新型冠状病毒肺炎合并恶性淋巴瘤PICC置管临床护理1例

张秀坤,郭永勃,宝 欧,张润平,赵建红

(1.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院骨科，河北 张家口 075000;2.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院神经内科，河北 张家口 075000;3.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院消化内科，河北 张家口 075000;4.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院普通外科，河北 张家口 075000)

新型冠状病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia，NCP)，简称“新冠肺炎”，病原体是新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)，人类易感，轻症可治愈。因病情变化快，重症及危重症患者死亡率较高。死亡患者多为60岁以上，且合并有高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道和恶性肿瘤等基础性疾病[1-3]。作为援鄂医务人员在武汉泰康同济医院感染五科期间，我病区收治1例新型冠状病毒肺炎合并恶性淋巴瘤留置经外周穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)的患者，考虑到肿瘤患者自身免疫力低下，营养状态差，病情极易发展恶化，且存在导管并发症风险，我们制定了个性化护理方案，效果良好，现报道如下。

1 病例介绍

患者女，69岁，于2020-01-30与新冠肺炎患者有明确接触史(其丈夫，2020-02-03确诊)，2-06在家自行隔离，2-10出现发热、咳嗽、胸闷等不适症状收入武汉泰康同济医院。入院后查体：体温37.9 ℃，脉搏86次·min-1，呼吸16次·min-1，血压130/70 mmHg，未吸氧条件下指脉氧饱和度96%。精神、饮食、睡眠可，大小便正常。入院后实验室检查：白细胞计数3.86×109/L，中性粒细胞百分比67.3%，淋巴细胞百分比19.2%，中性粒细胞绝对值2.6×109/L，淋巴细胞绝对值0.74×109/L，红细胞3.05×1012/L，血红蛋白115 g·L-1，血细胞比容27.6%，血小板109×109/L；取鼻咽拭子行新型冠状病毒核酸检查初筛阳性。初步排除化疗后骨髓抑制，胸部CT检查示双肺散在毛玻璃样密度增高影，考虑病毒性肺炎可能。入院诊断：新型冠状病毒肺炎普通型。既往史：2019-09月于武汉市中心医院诊断为淋巴瘤，经外周静脉植入PICC，已行2周期静脉化疗；余无特殊病史。入院后给予抗病毒、化痰、清肺排毒汤等对症支持治疗。在常规护理基础上加强防护措施及实施导管维护，未发生导管相关并发症。入院后患者体温逐步降至正常，多日无咳嗽、胸闷、乏力等呼吸道症状，复查胸部CT示与前片比较，双肺炎性渗出明显消失；2020-03-01、2020-03-06两次病毒核酸检测结果为阴性。住院22 d后经医院专家组评估符合出院标准[新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)]，安排出院。

2 护理方法

2.1 患者管理

①生命体征观察与测量：每6 h测量1次体温、脉搏、呼吸、指脉氧饱和度，一旦体温超过38℃，指脉氧低于93%，及时报告医生，给予相关处置；②加强个人防护措施：为患者发放防护口罩每日2个，指导患者正确配戴以及口罩使用规范，正确实施咳嗽礼仪；病房配备消毒液，指导患者做好手卫生，七步洗手法流程；嘱患者不得随意离开病房，不在公共区域逗留，与病友保持距离，避免交叉感染；③导管日常护理：告知患者穿宽松透气衣服，一旦发现红、肿、热、痛，贴膜松动、卷边等现象，及时联系护士进行更换，防止导管局部感染及导管脱出等并发症，并嘱患者置管侧肢体定时行松拳握拳活动，促进局部血液循环，预防静脉血栓；④鼓励患者活动：病房内行适度运动，增强患者肺功能及促进运动能力恢复。

2.2 护士管理

由于PICC导管护理专业性较强，我们成立了专科护理小组，成员由肿瘤科、血液科、普外科7名有导管护理基础的护士组成，其中包括2名专科护士。7名成员分配到7个护理治疗组具体负责导管管理。专科小组成员负责全科护理人员的理论与导管维护知识培训，通过现场指导、微信平台理论学习、实践操作考核等方式，进行全员培训，达到人人熟知掌握的目的。护理治疗组发现导管相关问题及时处置，如问题解决不了，汇总至专科护理小组，安排专人妥善处理，提高护理质量。

2.3 心理护理

由于对新冠肺炎疫情的恐惧，对医护治疗水平的担忧，对肿瘤不能延续治疗致病情进展的忧虑，导管维护的困扰及封闭治疗无家属陪伴等各种原因给患者造成巨大的心理压力。不良的心理状态会导致机体抵抗力下降，不利于疾病诊治。针对以上问题，结合该患者病情，责任主治医生与护士加强沟通合作，首先向患者介绍病区环境、屋内设施功能，通过语言交流与肢体动作的方式，建立良好护患关系，消除患者对陌生环境的焦虑、恐惧情绪。向患者讲解COVID-19防控相关知识，介绍专科护士对导管维护的专业性与熟练度，消除患者顾虑，增强患者治疗信心。充分利用微信平台，与患者多沟通交流，了解其心理状态，尽量满足其生活需求，鼓励患者坚定战胜疾病的信心。住院期间定期采用焦虑、抑郁自评量表行心理评估，依据患者情绪和行为变化，及时给予必要干预。

2.4 导管护理

良好的导管护理可有效预防导管相关并发症。严格遵循导管维护原则，统一维护流程，定时更换接头，使用前消毒，确定合理的留置时间[3]。疫情期间严格感控标准流程。隔离病区单独设置换药室，导管维护前需进行紫外线消毒40 min；操作过程中严格执行卫生消毒和无菌原则。具体操作如下：嘱患者放松身体，摆好体位，铺一次性杂用巾，外加一副外科手套，依次零角度移除贴膜、常规消毒待干、无张力粘贴透明敷料再塑形、更换正压接头、冲封导管，按维护手册指导顺序进行导管维护，操作后医疗垃圾及时密封按规定处理。加强穿刺点及周围皮肤的观察:是否有红肿、渗血、渗液并及时处理。

2.5 饮食护理

由于肿瘤消耗，患者免疫力相对较弱，饮食对患者的康复至关重要，加强营养支持，尽力做到营养均衡。该患者实验室指标、肝肾功能大致正常，给予高蛋白、高维生素饮食。早餐予以牛奶、鸡蛋加小米粥；中晚餐以米饭加牛肉、鱼肉及蔬菜水果，外加鸡汤或排骨汤，必要时给予提高免疫力中药一号口服。另外，嘱患者多饮水，每日应保证2 000 mL左右。

2.6 病房管理

病房放置空气消毒机24 h不间断行空气净化消毒。病房每日开窗通风2次，每次30 min。病房地面用专用拖把经1 000 mg·L-1含氯消毒液浸泡30 min后对地面进行擦拭消毒，早晚各1次。床头柜、门把手、床档等室内物体表面每日需使用1 000 mg·L-1含氯消毒液擦拭[4]

3 讨 论

新冠肺炎具有发病迅速、传染性强、进展快等特点，我国已将其纳入法定乙类传染病，并按照甲类传染病进行管理[5]。新冠肺炎的临床护理有其特殊性，需要做好严格防护，并严格感控标准要求，给护理工作带来一定难度。PICC置管因其具有操作简便、应用安全且血管损伤小、置管时间长等优点，常用于肿瘤患者化疗，被称为肿瘤患者的“绿色生命线”[6]。但在PICC留置期间，如护理不当，可发生多种并发症，影响治疗。新冠肺炎合并恶性肿瘤PICC置管患者为高危人群，临床治疗与护理没有经验可循，对于新冠肺炎一线医护人员来说，不但诊疗难度增加，而且也增加了临床护理难度。我们对这一特殊群体及时制定个体化护理方案，在做好常规护理基础上，强化感控标准要求及患者心理疏导，严格遵循导管维护原则，避免了导管相关并发症发生。为新冠肺炎的治疗提供有力支持，患者康复出院。