腹腔镜下手术治疗胆囊结石的效果观察

谢育锋 张杰 尹从

胆囊结石是常见的胆囊疾病，主要为胆固醇结石或以胆固醇结石为主的混合型结石和黑色素结石。胆囊结石主要发病于成年人，40岁后随着年龄的增加发病率增加，女性发病率高于男性[1]。胆囊结石主要表现为胆绞痛，严重时疼痛难忍，严重者可诱发急性胰腺炎，甚至危及生命。手术是首选的治疗方法。随着微创技术的发展，腹腔镜手术已经在临床上广泛应用，具有损伤小、恢复快、疼痛轻、瘢痕小等优点[2，3]。本研究探讨腹腔镜下手术治疗胆囊结石的临床效果，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019年1～12月在我院手术治疗的胆囊结石患者60例的临床资料。纳入标准：经影像学确诊为胆囊结石[4]，伴或不伴胆囊炎，择期手术，无手术禁忌证；术中转为开腹手术者；对治疗方法知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并有严重的器质性疾病而难以耐受手术者；恶性肿瘤患者；急性胰腺炎患者；糖尿病患者；有手术禁忌证者；妊娠期或哺乳期患者。腔镜组30例，开腹组30例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]

1.2 治疗方法腔镜组：全麻下手术，局部消毒、铺巾。脐下左约10mm切口，进入气腹针实施气腹，压力维持在12～13mmHg，插入10mm套管针，插入腹腔镜，观察腹腔情况，胆囊外观及与周围组织解剖关系。剑突下10mm做约10mm切口，插入10mm套管针为主操作孔，插入电凝钩。锁骨中线、肋缘下10mm做约5mm切口，插入5mm套管针，置入胆囊抓钳。处理胆囊三角，充分暴露胆总管、胆囊管、肝总管，确认解剖关系，分离胆囊管周围组织，操作过程中避免灼伤胆总管。钳夹胆囊管，切断，钝性分离找到胆囊动脉，钳夹切断，剥离胆囊，提起胆囊颈部，在距离肝脏5mm处将胆囊逐渐切下，电凝止血。仔细探查是否有活动性出血、胆管及其他脏器损伤，将胆囊置入标本袋。腹腔镜移至剑突下，经脐部将切下的胆囊取出，放出CO2气体，消除气腹，取出器械，关闭创口。

开腹组：全麻下手术，局部消毒铺巾，右上腹肋缘或者右腹直肌下左6～8cm切口，切开皮肤及皮下组织，探查组织、气管，分离胆囊后切除胆囊，检查是否有出血点，清理腹腔，逐层关腹，放置“T”型引流管。

1.3 评价方法比较两组术中出血量、手术时间、切口长度、术后肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间。观察并发症发生情况，包括胆道出血、切口感染、胆管炎、胆瘘、二次手术、腹腔感染、深静脉血栓、坠积性肺炎、术后肠梗阻。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计数资料采用百分比表示，采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较腔镜组术中出血量显著少于开腹组，手术时间和切口长度显著短于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术中情况比较（±s）

表2 两组术中情况比较（±s）

组别n术中出血量（ml）手术时间（min）切口长度（cm）腔镜组3035.1±5.443.8±9.52.5±0.4开腹组3059.7±10.565.6±10.47.2±0.8 t 11.4128.47728.782 P 0.0000.0000.000

2.2 两组术后情况比较腔镜组肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间均显著短于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后情况比较（±s）

表3 两组术后情况比较（±s）

组别n肛门排气时间（h）下床活动时间（h）术后住院时间（d）腔镜组3015.8±3.313.5±4.24.5±0.8开腹组3026.2±4.732.1±3.97.8±1.1 t 9.91917.77513.289 P 0.0000.0000.000

2.3 两组并发症发生情况比较腔镜组胆瘘、二次手术各1例；开腹组切口感染、术后肠梗阻、其他各2例，胆道出血、胆管炎、坠积性肺炎各1例。腔镜组并发症发生率为6.7%，显著低于开腹组（30.0%），差异有统计学意义（χ2=54.55，P=0.020）。

3 讨论

胆囊的生理功能包括储存胆汁、浓缩功能、排出胆汁、分泌粘液、化学和免疫功能。胆囊结石是外科常见病，女性多见，肥胖或多次妊娠者多见。胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石。胆囊感染、代谢因素等可能与胆囊结石的发生有关。胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按一定比例共存。胆固醇与胆盐之比为1∶2～1∶30，如果胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增加，当比例低于1∶13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。胆固醇结石中80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，X线不显影。胆色素结石于胆管内多见。混合型结石有60%位于胆囊内，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成，X线可显影。胆囊炎与胆石症常合并存在，90%以上的胆囊炎属于结石性。

手术治疗是根治胆结石的主要方法，适应证包括胆绞痛反复发作、有并发症出现、结石数量多且结石直径≥2cm、伴有胆囊息肉≥1cm、胆囊壁增厚＞3mm等。随着微创技术的发展，在临床上的应用越来越广泛，而近年来在基层医院也得到了推广。腹腔镜手术是一种安全有效、痛苦少、微创伤，且更利于患者接受的胆结石治疗方法[5]。腹腔镜具有广阔的视野，不缝合、拆线、腹腔粘连轻、创伤小、恢复快、住院时间短，术后患者体温、白细胞等波动极小[6，7]，并发症少。腹腔镜手术的术后并发症主要有胆管损伤、血管损伤、腹腔内出血、皮下气肿、切口感染等[8，9]。段鑫鑫等[10]比较腹腔镜联合胆道镜与开腹手术治疗胆总管结石合并胆囊结石的临床效果，结果显示，切口长度、术中出血量、术后下床时间、肛门排气时间、术后并发症发生率、术后平均住院时间前者均优于后者，胆瘘发生率、残石率差异无统计学意义。杨聿文[11]分析腹腔镜胆囊切除术治疗慢性胆囊炎伴胆囊结石的效果，结果显示，手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间、肠鸣音恢复时间、住院时间均优于开腹手术，胆管受损、切口感染、胆瘘等术后并发症发生率低于开腹手术，本研究结果与此一致。本研究中，30例腔镜下手术患者采用三孔操作法，手术顺利，术后并发症发生率为3.3%。对于基层医院，四孔操作更容易些，但腹腔镜应用于胆囊手术的技术已经比较娴熟，因此采用三孔操作方法也能顺利手术。术中出血量、平均手术时间、术后恢复情况均优于开腹组。

在临床工作中，术前还应认真评估患者具体情况，是否适合腹腔镜下手术，是否存在禁忌证，尽量避免术中出现难以操作的情况而中转开腹手术的情况发生[12]。采用经脐单孔腹腔镜法治疗腹腔、盆腔疾病，包括妇科疾病、急性阑尾炎、胆囊炎等，在出血量、术后肛门排气时间、住院时间等方面要优于三孔腹腔镜手术，术后腹壁美容满意度也更高。但是单孔腹腔镜手术对术者的操作技术水平要求较高，目前在临床尚未广泛推广。临床上除了行腹腔镜下胆囊切除术治疗外，还可在腹腔镜下行微创保胆取石术治疗。保胆手术的优势是保留了患者有功能的器官，有利于提高患者的生存质量，并且腹腔镜下手术视野清晰，胆囊功能标准细化，手术方式标准化等也为保胆手术提供了条件。但保胆手术对患者病情有一定的要求，其主要是应用于无症状的胆囊结石，或者有轻微症状且病史短的患者，肝外胆管无结石，无胆囊萎缩，胆囊功能良好，有保胆的条件与必要，对结石直径和数量也有要求，结石直径一般＜3cm，数量＜5枚，因此临床上还应根据患者的具体情况选择手术方式。

综上所述，腹腔镜下手术治疗胆囊结石具有创伤小、手术时间短、术中出血量少、术后恢复快、并发症少等优势，值得推广。