胰管支架置入预防困难插管内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎疗效评价

郑洁 郎绪龙 张莉 董学刚 潘志广 曹金恒

胆总管结石是消化系统常见疾病，以腹痛、腹胀、黄疸伴发热为主要的临床表现[1]，及时诊治可减少急性化脓性胆管炎和急性胆源性胰腺炎的发生。既往有学者提出内镜下逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）微创技术对胆、胰疾病有较好的疗效，是一种安全、有效、常规的治疗手段[2]。经过多年临床实践并加以改进，其成功率大大提升，我国ERCP插管成功率在95%以上，在国际上处于比较领先的水平[3]。但其可能出现的消化道出血、穿孔、腹痛以及ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP)等并发症不容忽视，并发症发生率达1%～40%，其中以PEP最常见，尤其以插管困难或者取石困难导致操作时间过长人群更易并发[4]。该并发症不但延长住院时间，还增加诊疗费用，严重者也可能危及生命，是内镜医师常被诉讼的主要原因，给内镜医师带来较大压力。有研究表明经内镜鼻胆管引流（Endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、内镜胰管支架引流（Endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）以及鼻胰管引流术对PEP具有预防作用[5，6]。为此，本研究探讨对困难插管ERCP术后患者，分别进行ERPD联合ENBD术与单纯ENBD术，比较患者术后腹痛程度、高淀粉酶血症及 PEP、重症 PEP 的发生情况，为今后临床工作提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料经我院医学伦理委员会批准，选择我院腔镜室ERCP诊疗过程符合本实验研究标准的60例患者且征求患者及家属同意后纳入本研究，其中男35例，女25例，年龄42～80岁，将其分为2组。纳入标准：行相关影像学检查CT 或磁共振胰胆管造影术考虑为胆总管结石；均首次行ERCP手术。困难插管标准[7]：操作者均为具有3年以上经验并独自完成500例以上的内镜医师，常规持续插管时间超过5min或者插管次数达5次以上，或导丝误入胰管超过3次或胰管已经显影。排除标准：80岁以上；手术不能耐受者；术前已确诊急、慢性胰腺炎者；有胆、胰解剖形态异常，胰管支架置入失败者；占位性病变者。两组年龄、性别、结石情况、生化指标等情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组术前一般资料比较（±s）

表1 两组术前一般资料比较（±s）

组别例数性别 （男/女）年龄（岁）结石数目（个）结石大小（cm）术前淀粉酶 （U/L）术前总胆红素（mg/L）实验组3017/1360.63±16.601.38±0.571.22±0.6955.07±10.1138.11±11.34对照组3018/1263.43±16.511.42±0.981.18±0.7658.26±13.1941.90±14.82 t/χ20.258-0.655-0.4710.125-1.057-1.102 P 0.7980.5150.2160.5840.2950.275

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 ERCP相关手术治疗采用奥林巴斯十二指肠镜-260、6cm×5Fr单猪尾胰管塑料支架、鼻胆引流管、乳头切开刀、扩张导管、造影导管、取石球囊、取石网篮等器械（以上材料均为美国COOK公司）。术前给予镇静药物，肌注丁溴东莨菪碱，并给予吲哚美辛纳肛。常规ERCP诊治，嘱患者左侧俯卧位，将十二指肠镜至十二指肠降段找到十二指肠乳头后，将带有导丝的乳头切开刀或造影导管成功插入胆管。插管困难者，未预留胰管导丝，两组患者导丝插入胆管成功后，沿11点方向切开，根据结石情况，必要时行球囊扩张术和碎石网篮碎石术，取石网篮取石后予鼻胆管引流术。术后均给予抑酸剂、生长抑素、抗生素等药物支持对症治疗。

1.2.2 实验组 术前准备同对照组，同样采用常规ERCP诊治方式，对于插管困难者，于胰管留置导丝，取石后给予胰管支架置入术和鼻胆管引流术。术后1周行腹部平片观察胰管支架脱落情况，余治疗方法同对照组。

1.3 观察指标密切观察患者术后血淀粉酶等化验指标（OLYMPUS AU5831全自动生化分析仪，采用EPS底物法,美康生物技术有限公司），相关影像学检查，患者腹痛程度及范围等相关体征，腹痛评分标准[8]见表2。采用cotton标准[9，10]：以ERCP术后血清淀粉酶超过正常上限的3倍，伴有持续腹痛相关的临床症状超过24h考虑为 PEP；若出现出血坏死性胰腺炎、合并胰腺假性囊肿、需要行经皮穿刺引流术或外科手术治疗，住院时间超过10d，考虑为重症PEP；如果术后24h仅有血淀粉酶升高至正常3倍而无腹痛、呕吐等相关临床表现考虑为ERCP术后高淀粉酶血症。比较并分析两组PEP、重症PEP、高淀粉酶血症的发生率及腹痛情况评分。同时，观察患者术后消化道出血、穿孔、胆管炎、感染等并发症的发生及患者的住院时间。

表2 腹痛评分标准

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后高淀粉酶血症、PEP以及重症PEP的发生率、术后腹痛情况评分比较，见表3。实验组住院天数为（5.50±1.159）d，对照组为（7.42±2.649）d，两组对比差异有统计学意义（t=-3.630，P=0.001）。

表3 术后血清淀粉酶及PEP发生率比较

2.2 两组患者ERCP术后均未发生消化道出血、穿孔以及重症感染和死亡等并发症。实验组患者ERCP术后1周行腹部平片检查，有4例胰管支架未脱落，在胃镜下成功取出，余均已自行脱落。支架脱落及取出过程未出现消化道出血、穿孔以及消化道梗阻等并发症。

3 讨论

目前国内多家医院医生均熟练掌握ERCP技术并广泛应用于临床。该技术操作成功的基础是选择性胆管插管，同时也被术者认为是操作难点。导致乳头插管失败的因素有很多[3]，如十二指肠乳头位置、形态、开口情况异常，十二指肠乳头旁憩室，胆总管迂曲等。即便是经验丰富的内镜医生操作仍有约10%的病例常规选择性插管失败[11]。ERCP术后常见并发症主要包括PEP、出血、穿孔以及胆道感染等，以PEP最常见，其发生率约为9.7%，高危人群其发生率可达14.7%[12]。本研究术后并发症中PEP的发生率最高。目前针对PEP 的发生主要有两种假说：胰管梗阻和损伤后胰酶激活假说[13]。胆管插管困难可导致ERCP操作时间延长，使Oddi括约肌痉挛或十二指肠乳头水肿，引起胰液引流障碍，从而并发PEP；此外，在插管过程中导丝及造影剂误入胰管也可损伤胰管上皮细胞或腺泡，破坏其屏障作用，胰液外漏至间质组织中导致胰腺损伤[14]。

本研究通过观察患者术后淀粉酶变化和腹痛等体征，综合考虑术后胰腺炎发生情况。发现实验组术后4h、24h淀粉酶指标明显低于对照组，术后PEP 发生率低于对照组，考虑胰管支架置入后胰管引流通畅，减少了胰液对胰腺的刺激，从而减轻了术后胰腺炎的严重程度，甚至避免了术后胰腺炎的发生。本研究结果说明放置胰管支架对预防术后胰腺炎是有效的。有研究[15]发现ERCP操作时间较长时，预防性行胰管支架置入在一定程度上可降低急性胰腺炎发病率。国外学者[16]针对 PEP 高危患者的研究结果同样表明预防性置入胰管支架可减少 PEP 的发生，降低PEP的严重程度。但有部分患者放置胰管支架仍发生术后胰腺炎[17]，考虑可能与反复留置或者在留置过程中操作时间过长，反而加重胰管损伤程度有关。

ERCP术后的患者常出现不同程度腹痛症状，考虑可能是胰腺渗漏、镜下过度充气，反复刺激乳头后水肿导致胆、胰管压力过高，本研究根据上述腹痛评分标准，发现ERCP术后给予胰管塑料支架引流可以明显降低腹痛发生。其主要机制考虑一方面胰管支架的置入减轻了乳头水肿，另一方面防止了肠腔积气引起的肠道痉挛，减轻了腹痛症状。

同时，实验组患者的住院时间比对照组短，相对地降低了住院费用，减少了患者住院带来的经济压力，也表明了预防性放置胰管支架的优势。

综上所述，在困难插管ERCP手术中，预防性置入胰管塑料支架不但可降低高淀粉酶血症、PEP的风险，还可以缓解患者腹痛症状，并且该塑料支架费用较低，大多数支架可自行脱落，即使不脱落内镜下取出方便并且安全，值得临床进一步推广及应用。本研究重症PEP的发生率比较差异无统计学意义，可能由于本实验选择病例数较少，是非随机性研究，不能完全排除选择性偏倚可能；同时术中部分反复插管失败，最终选择外科手术患者未纳入研究所致。因此，今后需提高术者ERCP技术水平，以提高插管成功率。而且对于胰管支架放置术后的移位、堵塞等并发症未做进一步研究，还需扩大病例数深入探讨。