不同出生体重晚期早产儿婴儿期体格生长的纵向研究

高 洁，韦秋宏，张站站，钟元峰，程 茜

(重庆医科大学附属儿童医院儿童保健科 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育疾病研究教育部重点实验室 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

随着围产医学及新生儿重症监护技术的发展，早产儿的出生率呈上升趋势，全球早产儿的出生率在5%～18%[1]，其中2/3为胎龄34～36+6周的晚期早产儿[2]。早产儿生后易出现生长偏离、发育落后等问题。迄今为止，国际上对于早产儿理想的生长模式和生长监测尚未达成共识[3-4]。研究晚期早产儿(late preterm infants，LPI)的生长特点，对了解早产儿生长规律具有重要意义。目前文献报道，出生体重是影响早产儿生长发育的重要因素[5]。为此，本文旨在探讨不同出生体重LPI的体格生长特点。与既往横断面研究不同的是，本课题将选取有完整随访资料的LPI数据进行研究，更客观地反映LPI的生长规律。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2010年至2020年在重庆医科大学附属儿童医院儿童保健科就诊，并在实际年龄为3、6、12月龄定期随访，且电子病历登记系统中有就诊资料的140例LPI。

纳入标准：①出生胎龄为34～36+6周的早产儿；②在生后(3.0±0.5)、(6.0±0.5)、(12.0±0.5)月龄定期随访者。排除标准：①体重、身长、头围，以及出生体重、胎龄有缺失值者；②体重、身长、头围测量值超过2015年中国九市儿童体格发育标准的同年龄(均值±4)倍标准差者[6]。

本研究通过重庆医科大学附属儿童医院伦理委员会审查，批准文号：(2021)年伦审(研)第(25)号，并于中国临床试验注册中心注册，注册号：ChiCTR2100042629。

1.2分组情况

纳入对象按照出生体重分为：低出生体重(low birth weight，LBW)组，出生体重<2 500g；正常出生体重(normal birth weight，NBW)组，出生体重≥2 500g。

1.3评价标准

采用Z评分法[7]评价生长发育情况，Z=(个体实测值-参考值均数)/标准差，参照2015年中国九市儿童体格发育标准[6]，正常的Z值范围为-2～2，包括年龄别体重Z值(weight-for-age Z-score，WAZ)、年龄别身长Z值(height-for-age Z-score，HAZ)、年龄别头围Z值(head circumference-for-age Z-score，HcAZ)。生长障碍为WAZ或HAZ低于同年龄同性别儿童体格生长参考标准的2个标准差[8-9]。体质量指数(body mass index，BMI)为体重(kg)/身长2(m2)，位于同年龄同性别曲线的第85～95百分位为超重，>第95百分位为肥胖[10]。追赶生长为HAZ≥-2[11]。生长速度=当前随访年龄点测量数据-前一次随访年龄点测量数据。

1.4统计学方法

2结果

2.1不同出生体重LPI的一般情况

在140例LPI中，男78例(55.71%)，女62例(44.29%)；小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)16例(11.43%)，适于胎龄儿(appropriate for gestational age，AGA)107例(76.43%)，大于胎龄儿(large for gestational age，LGA)17例(12.14%)；双胎16例(11.43%)，单胎124例(88.57%)；出生体重为1 600～3 600g，平均出生体重(2.52±0.35)kg；平均胎龄为(35.31±0.64)周。

LBW组69例，其中SGA 16例，AGA 53例，出生体重为1 600～2 499g，平均出生体重(2.24±0.20)kg；NBW组71例，其中AGA 54例，LGA 17例，出生体重为2 500～3 600g，平均出生体重(2.78±0.24)kg，两组间出生体重差异有统计学意义(t=-14.581，P<0.001)。LBW组平均胎龄(35.30±0.65)周，NBW组平均胎龄(35.3±0.60)周，两组间胎龄差异无统计学意义(t=0.211，P=0.833)。LBW组男女比为1.16∶1(37/32)，NBW组男女比为1.37∶1(41/30)，两组间性别分布差异无统计学意义(χ2=0.241，P=0.623)。LBW组3月龄纯母乳喂养率为62.32%(43/69)，NBW组为59.15%(42/71)，两组间差异无统计学意义(χ2=0.147，P=0.702)。

2.2不同出生体重LPI各年龄段体格生长状况

2.2.1不同出生体重LPI各年龄段体格指标的Z值中位数情况

除LBW组的身长在3月龄Z值中位数<-2，其余年龄的WAZ、HAZ和HcAZ的中位数均>-2；随访1年，NBW组和LBW组WAZ、HcAZ的中位数均高于HAZ；NBW组WAZ、HAZ、HcAZ的中位数均高于LBW组(P<0.01)；除NBW组WAZ中位数12月龄较6月龄、LBW组HcAZ中位数6月龄较3月龄均无明显增加(P>0.05)，其余体格指标随年龄增加Z值中位数增大(P<0.05)，见表1。

表1 两组不同年龄段体格指标Z值中位数的比较结果[M(P25，P75)]Table 1 Comparison of the median of physical indexes between the two groups at different age [Median(P25,P75)]

2.2.2不同出生体重LPI各年龄段WAZ和HAZ及HcAZ分布情况

在3、6月龄，NBW组WAZ、HAZ、HcAZ的<-2比例均低于LBW组(P<0.05)；12月龄时，LBW组与NBW组HcAZ<-2比例差异无统计学意义(P>0.05)，WAZ、HAZ的<-2比例差异均有统计学意义(P<0.05)。随年龄增长，生长指标≥-2的比例增多，12月龄时，LBW组追赶生长(HAZ≥-2)发生率为71.01%(49/69)，WAZ、HcAZ的≥-2比例分别为91.30%(63/69)、95.65%(66/69)；而NBW组追赶生长(HAZ≥-2)发生率为97.18%(69/71)，WAZ、HcAZ的≥-2比例均为100.00%，且12月龄时体重、头围分别有40.85%(29/71)和57.75%(41/71)的婴儿达到了2015年中国九市同龄同性别儿童体格发育参照标准的均值，见表2。

表2 两组不同年龄段WAZ、HAZ、HcAZ分布的比较结果[n(%)]Table 2 Comparison of the distribution of WAZ,HAZ and HcAZ between the two groups at different age [n(%)]

2.3不同出生体重LPI各年龄段生长速度情况

LBW组与NBW组体重、身长和头围在各年龄段生长速度一致，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组不同年龄段体格发育增值比较结果Table 3 Comparison of growth increment between the two groups at different

2.4不同出生体重LPI各年龄段生长偏离情况

随年龄增长，两组生长障碍发生率均降低(P<0.05)，LBW组3、6、12月龄的生长障碍发生率均高于NBW组(P<0.05)，12月龄时LBW组21例生长障碍者中有7例SGA、14例AGA；两组超重/肥胖发生率在3月龄时差异无统计学意义(P>0.05)，NBW组6月龄和12月龄的超重/肥胖发生率均高于LBW组(P<0.05)，见表4。

表4 两组不同年龄段生长偏离分布比较结果[n(%)]Table 4 Comparison of the distribution of growth deviation between the two groups at different age [n(%)]

3讨论

对于接近足月的LPI，生后追赶生长的时间和程度一直是研究者非常关注的问题。

3.1婴儿期正常出生体重LPI生长水平高于低出生体重者，生长速度无差异

本研究显示，LPI在3、6、12月龄时体重、身长和头围的Z值中位数，NBW组均高于LBW组，说明生后第1年正常出生体重LPI生长水平高于低出生体重者。生长水平的改变实际上是生长速度变化的累积，因此本研究进一步比较了两组LPI的生长速度，结果显示在3、6、12月龄时NBW组与LBW组生长速度均无差异。近年来，关于早产儿生后追赶生长速度的研究结果尚不统一。部分研究认为，早产儿出生体重越低，胎龄越小，早期追赶速度越快[12-13]。我国既往对187例早产儿随访研究发现，平均出生体重1.88kg、平均胎龄32.6周的早产儿组早期生长速度快于平均出生体重2.54kg、平均胎龄36.4周的早产儿组[12]。与本研究结果有所不同，究其原因可能为胎龄和出生体重是互为影响的关系，该类研究中的低出生体重儿同时也是胎龄较小的一类早产儿，发育成熟度较低，因此早期追赶速度快。而本研究选取的两组早产儿虽然出生体重不同，但均为LPI，胎龄无差异。这可能也提示胎龄较出生体重对早产儿的生长模式有更大的影响。20世纪90年代Casey等研究曾指出，出生体重不同且胎龄不同的早产儿生后第1年体重、身长、头围生长速度无差异[14]。本研究样本量较小，对于出生体重差异是否会影响LPI的生长速度有待更大样本量的研究。本研究显示，LPI体重和头围的Z值中位数要高于身长，表明体重、身长、头围的追赶生长模式存在差异。吕峻峰等[15]和Mukhopadhyay等[16]的研究也有类似结论。

3.2正常出生体重LPI追赶生长优于低出生体重者，12月龄基本达到足月儿童参考标准水平

早产儿生后脱离宫内不良环境，将以超过同龄足月儿的速度生长，即出现追赶生长。本研究显示，正常出生体重LPI在3月龄时，WAZ、HAZ和HcAZ的≥-2的比例为97.18%(69/71)、71.83%(51/71)、94.37%(67/71)，到12月龄时增长至100.00%(71/71)、97.18(69/71)%、100.00%(71/71)。2009年Santos等对平均出生体重2.8kg的LPI随访也发现1岁时其HAZ和WAZ的≥-2的比例为91.3%、96.6%。由此说明正常出生体重的LPI在1岁时体格生长基本全部达到足月儿童参考标准水平。本课题组既往研究发现LPI在矫正年龄4月龄后WAZ、HAZ、HcAZ与足月儿相当[17]。2012年国外一项单中心研究发现，平均出生体重约2.5kg的LPI，在矫正年龄3月龄后LPI的体重、身长和头围与足月儿童无差异[18]。本研究的LBW组在12月龄时仍有8.70%～28.99%的WAZ和HAZ均<-2。2011年Goulart等研究也发现，LBW早产儿在1岁时有15.8%～24.0%的WAZ和HAZ均<-2，与本研究结果类似，说明低出生体重LPI生后第1年追赶生长发生率低于正常出生体重LPI，考虑与自身生长轨迹、宫内发育迟缓、遗传等因素有关[19]。

3.3正常出生体重LPI肥胖发生率高，低出生体重LPI生长障碍发生率高

本研究显示，NBW组在12月龄时超重、肥胖发生率高达30.99%(22/71)，不仅高于LBW组，还远高于足月儿童的超重、肥胖率(10.7%)[20]。目前相关研究表明早产儿在婴儿期的肥胖不仅与成年时期的肥胖和心血管疾病、糖尿病等代谢性疾病有关，同时也会导致社交障碍和学习困难等问题[21-22]。因此，正常出生体重LPI婴儿期的体重增长应引起重视。本研究还发现LBW组虽然超重、肥胖率较低，但生长障碍发生率高达30.43%(21/69)，尤其是身长生长不足。分析其原因可能与本研究中LBW组有23.19%(16/69)的SGA，而NBW中无SGA有关。低出生体重早产儿是生后生长障碍的高危人群。Cardoso等[23]研究报道SGA早产儿出现生长障碍的风险是AGA早产儿的4.5～5.5倍。张勇等[24]研究随访1年也发现SGA早产儿生长发育落后于AGA早产儿。但本研究中随访至12月龄时发现，LBW组中生长障碍的患儿仅有1/3(7/21)为SGA，仍有2/3(14/21)的生长障碍者为AGA，考虑这可能与LBW早产儿1岁时仍未完成追赶生长有关。相关研究指出低出生体重早产儿追赶生长可持续至2～4岁[25]。本研究仅随访至12月龄，因此还需长期的随访观察。

综上所述，在生后第1年，正常出生体重的LPI无论是体重、身长、头围的生长水平，还是追赶生长的发生率，均高于低出生体重LPI。甚至在未纠正年龄12月龄时，正常出生体重LPI体格指标几乎全部达到同龄足月儿童体格发育参考标准水平，且有高达30.99%(22/71)的超重/肥胖发生率。目前国内早产儿喂养指南推荐，胎龄28周以后的早产儿体格生长评价矫正年龄至2岁[26]。鉴于出生体重正常的LPI体格生长追赶较快，甚至有肥胖的发生，其或许并不适宜。因此，对出生体重在2 500g以上LPI体格评价的矫正胎龄时间值得进一步的多中心研究。