儿童鲍曼不动杆菌血流感染临床特征及预后分析

王臣玉，李 志，申远方，陈守航，曾 玫，邱 悦，王 芳

(1.郑州大学附属儿童医院 河南省儿童医院感染性疾病科，河南 郑州 450000； 2.复旦大学附属儿科医院感染性疾病科，上海 200000)

鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii，Ab)是不动杆菌属中最常见的人类病原体，是严格需氧的复杂革兰阴性杆菌，以其抗干燥和在环境中持久存在的能力而闻名[1]。鲍曼不动杆菌血流感染(Acinetobacter baumannii bloodstream infections，ABBSI)是Ab进入血液循环繁殖并释放毒素引起机体感染、中毒及全身炎性反应的一种感染性疾病[2]。随着广谱抗生素、免疫抑制剂的应用及侵入性医疗操作的广泛开展等，Ab引起的血流感染是医院感染的常见类型，常继发于肺部、静脉导管及腹腔感染的危重患者，严重者威胁患者生命[3]。本研究回顾性地分析了于郑州大学附属儿童医院就诊的ABBSI患儿在普通科室与特殊科室间的危险因素及预后影响因素，为儿童Ab的专科诊疗提供依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

1.2研究方法

1.2.1病原菌检测方法

采集患儿入院治疗前的血液标本，采用VIETEK自动化细菌分析仪(法国)或MALDI-TOF VITEK MS质谱仪器(法国生物梅里埃公司)进行病原菌检测鉴定，严格依照说明书步骤进行操作，参照微生物学检验诊断常规进行细菌分离、培养。

1.2.2药物敏感试验

采用自动化细菌鉴定及药敏分析仪(Vitek Compact，法国)，以美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2017判断标准作为敏感性试验判断标准。

1.2.3病例资料的收集

采用回顾性调查方法，按纳入标准选择研究对象，查阅并收集病例资料，包括入院一般症状、基础疾病、实验室检验结果、首次血培养出Ab菌株的药敏结果、医嘱单中抗菌药物治疗情况、耐药情况、疾病的发展及转归等资料，回顾分析其临床特点、治疗及预后情况。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组的一般情况

符合纳入标准的ABBSI患儿共23例，其中普通科室组12例，特殊科室组11例(其中新生儿重症监护病房5例，儿科重症监护病房6例)。普通科室组患儿平均年龄为(0.35±0.46)岁，特殊科室组为(0.58±1.00)岁。普通科室组患儿的基础疾病有室间隔缺损2例、胆道术后1例、免疫性血小板减少性紫癜1例；特殊科室组患儿的基础疾病有胆道术后2例、室间隔缺损1例、肝母细胞瘤1例、噬血细胞综合征1例。两组患儿在性别构成、年龄、住院天数、基础疾病、侵入性操作等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，资料具有可比性，见表1。特殊科室组的抗菌药物应用种类及应用天数均高于普通科室组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2实验室检查情况

两组患儿的血红蛋白(Hb)入院前均较出院前高，但普通科室组患儿的Hb入院前和出院前均高于特殊科室组；两组患儿的C-反应蛋白(CRP)入院前均较出院前高，但特殊科室组患儿的CRP入院前和出院前均高于普通科室组；两组患儿的降钙素原(PCT)入院前均较出院前高，但普通科室组患儿的PCT入院前高于特殊科室组，特殊科室组患儿的PCT出院前高于普通科室组；两组入院前和出院前的Hb、CRP、PCT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿的一般情况比较结果Table 1 Comparison of the general situation of the two groups of

2.3药敏试验结果

药敏试验结果显示，Ab对临床常用抗菌药物均表现出高耐药率，其中普通科室组占66.67%(8/12)，特殊科室组占90.91%(10/11)；其对头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南等β-内酰胺类抗生素耐药性较高。Ab对阿米卡星敏感性较高，普通科室组占33.33%(4/12)，特殊科室组占27.27%(3/11)，其中分离菌中多重耐药占18.18%(2/11)、广泛耐药及全耐药占9.09%(1/11)。

2.4治疗及转归

对所有患儿均应用抗菌药物治疗，主要包括β-内酰胺类抗生素复合制剂、碳青霉烯类、拉氧头孢钠。对11例患儿应用β-内酰胺类抗生素复合制剂(头孢哌酮-舒巴坦)治疗，普通科室组6例(50.00%)，特殊科室组5例(45.45%)。对8例患儿应用碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)治疗，普通科室组2例(16.67%)，特殊科室组6例(54.54%)。对其余4例(33.33%)患儿应用拉氧头孢钠针治疗，均在普通科室组。在23例患儿中，住院期间死亡2例，因病情严重放弃治疗2例，好转19例，好转率为82.61%。

2.5影响预后的单因素及多因素Logistics回归分析

经单因素Logistics回归模型分析发现，合并基础疾病、有创侵入性操作、有抢救记录、抗菌药物应用3种以上、抗菌药物应用超过14天、住院天数超过20天是患儿预后不良的相关因素(P<0.05)，见表2。进一步多因素分析发现，合并基础疾病、有抢救记录(应用呼吸机)是其死亡的独立预后因素(P<0.05)，见表3。

表2 ABBSI预后的单因素Logistics回归分析结果Table 2 Results of univariate Logistic regression analysis of the prognosis of Acinetobacter baumannii bloodstream infection

表3 ABBSI预后的多因素Logistics回归分析结果Table 3 Multivariate Logistic regression analysis results of the prognosis of Acinetobacter baumannii bloodstream infection

3讨论

3.1 Ab的流行病学背景及研究意义

Ab是一种常见的革兰阴性条件致病菌，在美国和欧洲，Ab引起的感染约占所有卫生保健相关感染的2%[6]。近年来，Ab院内感染呈暴发流行趋势，已成为全球聚焦关注的关键公共卫生问题。Ab的临床分离率和对临床常用抗菌药物耐药率呈上升趋势[7]。相较于其他不动杆菌属，ABBSI具有更高的死亡率和抗药性[8]。若不给予恰当的抗菌治疗，不仅导致不良预后，而且可引发获得性耐药，进而限制后续用药。因此，探讨Ab的临床特征及预后影响因素具有重要意义。

3.2 Ab耐药率上升的影响因素

Ab感染通常对多种抗生素具有耐药性[9]。本研究表明，特殊科室组的Ab菌株耐药情况较普通科室组严重。庄璐等[7]研究表明，极早早产儿重症监护病房的Ab感染发生率高于其他新生儿重症监护病房。这可能是患儿病情较危重，导致自身基础情况变差、机体免疫力下降，引起高感染率。同时，因病情危重导致住院时间延长，且接受有创侵入性操作的概率增加；Ab黏附力极强，可通过医务人员的手或器械传播，以上均可使患儿感染的风险增加。另外，多种抗菌药物的联合应用，易致Ab产生强耐药性，虽治愈好转率较高，但仍有部分患儿病情严重而死亡。本研究显示，住院时间延长、在重症监护病房等特殊科室、有创侵入性操作多的患儿都应特别注意预防Ab的感染。

3.3规范抗菌治疗方案是减少药物性耐药的有效途径

目前治疗Ab感染的常用抗菌药物有β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、多黏菌素和替加环素等。2012年，中国Ab感染诊治与防控专家共识推荐以舒巴坦制剂为基础、以多黏菌素为基础或以替加环素为基础治疗Ab感染[5]。β-内酰胺酶抑制剂对Ab具有较强的抗菌活性，国内多使用头孢哌酮-舒巴坦治疗Ab感染。本研究药敏试验显示，Ab对临床常用抗菌药物均表现出高耐药率，对头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南等β-内酰胺类抗生素耐药率较高，对阿米卡星敏感率较高。有研究表明，阿米卡星在多药耐药Ab药敏试验中的敏感性较高[10]。这提示儿童Ab感染相关性耐药越来越多，临床应进一步规范抗菌药物的治疗方案，减少药物相关性耐药的发生。

3.4 ABBSI患儿预后的危险因素

本研究对影响ABBSI患儿预后的危险因素进行单因素和多因素分析发现，合并基础疾病、有创侵入性操作、有抢救记录、抗菌药物应用3种以上、抗菌药物使用超过14天、住院天数超过20天均是ABBSI预后不良的危险因素；合并基础疾病、有抢救记录(应用呼吸机)是患儿死亡的独立预后因素。入院前患儿本身合并有基础疾病，如室间隔缺损、胆道术后、免疫性血小板减少性紫癜、肝母细胞瘤、噬血细胞综合征，说明入院前患儿已存在感染Ab的风险，对患儿入院后的感染及严重程度具有一定的预测意义。Ab是定植于皮肤的常见条件致病菌。有研究表明，侵入性医疗操作，包括血管内置管、人工装置的植入和外科手术等均是导致ABBSI的高危因素[2，11]，这与本研究结果一致。董琳等[12]的研究表明，如有反复使用抗菌药物、留置导管、反复住院病史、入住重症监护病房、呼吸机辅助通气、基础疾病等均是ABBSI的高危因素。

综上所述，ABBSI发生率较高，应采取切实有效的感染防控措施，严格控制Ab感染，合理规范使用抗菌药物以降低ABBSI发病率，多学科联动了解相关危险因素、基础病史、用药史、住院史，及时评估病情，制定科学合理的抗菌药物治疗方案以改善其预后。

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