吻合器痔上黏膜环切术联合部分肛门括约肌切断术对重度混合痔术后创缘水肿及肛门功能的影响

王 蒙, 宁豫勇, 武 伟, 王 其, 欧阳军

(安徽皖北煤电集团总医院, 安徽 宿州 234000)

临床肛肠疾病中，痔疮十分常见且在近年有显著上升趋势，肛垫下移是其主要发病机制。临床治疗也以止血、肛垫等确保肛门功能等方式方法为主[1,2]。在痔疮病变中，重度混合痔较为严重，临床主要采取吻合器痔上黏膜环切术(procedurefor prolapseand hemorrhaoihs，PPH)治疗，PPH术式近年在临床运用趋于成熟，且具有创伤小、术后疼痛轻以及恢复快等优点。但随着大量实践及经验总结发现，PPH术式的效果不够理想，尤其远期效果，术后并发症多。而有研究提示，在痔的病变过程中，肛门内括约肌张力较高，采取部分肛门括约肌切断术治疗，能够明显降低肛管静息压，提高肛管舒张压[3]。鉴于此，本次研究应用PPH联合肛门括约肌切断术治疗重度混合痔，探究临床疗效、术后创缘水肿改善以及肛门功能指标变化，以其为临床寻找更可靠的方式方法，促进患者恢复，现汇总结果并报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料:回顾分析安徽皖北煤电集团总医院于2019年1月至2020年11月期间收治的103例重度混合痔患者的临床资料，并依据术式不同将其分为联合组(PPH+切断术，n=52例)与对照组(单纯PPH术，n=51例)，纳入标准：①符合重度混合痔(Ⅲ～Ⅵ度)；②符合手术指征且资料全；③术前肛门功能无异常；④依从性好且能够配合治疗与研究。排除标准：①合并严重溃疡结肠炎；②合并心肺功能病变或者肛周重度感染、合并严重血液系统病变或者既往有PPH史；③认知障碍或无法配合研究。对照组中，男性31例，女性20例；平均年龄(48.73±7.11)岁；Ⅲ度33例，Ⅵ度18例。联合组中，男性32例，女性20例；平均年龄(47.89±7.26)岁；Ⅲ度34例，Ⅵ度18例，两组患者的性别构成比、年龄以及病情程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，研究内容与方法及本次讨论目的获取院伦理学委员会批准(批号：20200374)。

1.2方法:对照组：单纯给予PPH术式治疗，操作方法为：①消毒铺巾处理后常规予以扩肛，将扩张器置入肛管并使用无创伤钳选取5、7、11点夹住肛管皮肤，同时轻轻向外牵拉，随后在肛管扩张器中置入肛镜缝扎器；②采取荷包缝合法对黏膜进行处理，若女性患者则需要在操作中注意避免造成阴道损伤；③在患者直肠中置入吻合器的头端并打结荷包缝合线同时轻轻收紧，再行旋紧吻合器同时击发，在1min后退出，观察切割标本的完整性，在这个过程中若发现活动性出血则应选择“8”字型缝扎止血处理。联合组：给予患者PPH联合肛门括约肌切断术治疗，具体方法如下：PPH操作方法同对照组，肛门括约肌切断术方法为取患者截石位，在肛管皮肤上纵向取一切口长1.0cm，术者通过肛管直肠环提拉切口，随后对内外括约肌进行分离，并将内括约肌切断，切开厚度需短于0.5cm。再次进行扩肛处理，扩肛长度约4指大小，在手术结束后，使用凡士林纱条填塞处理并固定伤口。

1.3观察指标:治疗7d后，观察比较两组临床治疗总有效率、术后创缘水肿情况、肛门功能指标变化以及并发症发生情况。①临床疗效标准依据《中医肛肠科病诊断疗效标准》[4]：①痊愈：症状完全消失，彻底清除痔核；②好转：症状改善且痔核减小；③症状以及体征无变化甚至加重；总有效=痊愈率+好转率；②创缘水肿评估，评估标准[5]：无水肿发生为0分；轻度水肿：1～3分；中度水肿：创缘以及周围可见显著水肿发生，3～6分；重度水肿：创缘及周围出现重度水肿为7～10分；③肛门功能指标包括术前与术后肛管静息压以及舒张压，采用麦迪克电子公司生产的智能双导肛肠压力监测仪(型号：ZGI-D3)测量；④并发症情况包括肛门坠胀、出血、尿潴留。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较:联合组患者的治疗总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.289，P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效情况n(%)

2.2两组患者术后创缘水肿情况比较:治疗7d后，联合组患者术后创缘水肿情况明显较对照组轻，差异有统计学意义(P<0.05)；联合组患者术后创缘水肿评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后创缘水肿情况比较

2.3两组患者手术前后肛门功能指标比较:治疗前，两组患者肛管静息压和肛管舒张压比较，均无显著差异(P>0.05)。治疗7d后，联合组患者的肛门功能指标肛管静息压与舒张压治疗前后差值明显高于对照组，差异均有统计学意义(t=6.449、6.540，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后肛门功能指标比较

2.4两组患者术后相关并发症情况比较:联合组术后并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=10.554，P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后相关并发症情况n(%)

3 讨 论

临床上，对痔疮的研究发现，这是一种包含内外因共同作用所致的疾病。内因主要为生理因素，外因则包含了腹泻、顽固性便秘以及饮食习惯等。而痔疮病机主要为肛门局部静脉丛曲张、瘀血所致形成静脉团。临床痔疮的类型主要包括内、外痔以及混合痔，其中最为常见的是混合痔。这种混合痔为内痔与外痔融合所成，而重度混合痔则是混合痔发展至最为严重阶段。在该阶段，内痔完全脱出肛门进而引发痔的嵌顿，若得不到及时有效治疗，则会严重影响患者生活质量，更会对患者健康造成极大的威胁[6]。

在重度混合痔的治疗中，药物已经无法起到有效作用，在患者符合手术指征的情况，大多数会选择手术治疗。但临床常规手术治疗，术后创口恢复慢、疼痛较重等诸多缺点，同时还可能会出现肛管狭窄甚至发展为肛门失禁等，给患者带来极大的痛苦和困扰。

PPH术式是近年被广泛运用于临床的一种术式，这种术式是基于肛垫下移理论，保留了肛垫的完整性，且不会造成较大的创伤，同时疼痛小且患者的愈合较快。在PPH术式中，可以将患者直肠下段的黏膜切除，将内痔悬吊的同时可以阻断黏膜下层的供血，进而减少了痔的血供，进一步促使痔核慢慢萎缩，最终达到治疗的目的[7]。通过PPH治疗，能够较好地保留肛垫以及直肠黏膜的相关结构，有助于患者术后恢复，并保护了患者的自主排便功能等，此外还能够有效减少对患者肛管皮肤的损伤，进而减少疼痛促进患者快速恢复。但随着应用的推广，PPH的缺点也日益明显，单纯的PPH手术后，患者更容易出现诸多并发症，不便于术后处理残余的皮赘，因此如何减少并发症成为临床待解决的问题。

相关研究提出[8]，采取部分肛门括约肌切断术能够有效减轻患者肛门疼痛，减少术后出血等并发症，同时提高疗效。肛门括约肌切断术在早期仍旧主要被运用于肛裂的治疗中，但随着医学的进展，逐步发现肛门括约肌的肌张力升高会影响痔疮的发生发展，且研究显示与正常健康者比较，痔疮患者的直肠肛管静息压与舒张压显著较高。

肛门括约肌受到内外因素影响，如不良习惯、先天生理因素等造成无法有效松弛进而促使肛管静息压升高，进一步造成肛垫内血管压力升高，最终出现瘀血甚至曲张，严重就形成了痔核；再者，肛门括约肌肌张力的不断升高还会影响排便过程中肛垫的下移，给排便带来影响的同时进一步加重痔核的外脱。

采取部分肛门括约肌切断术，则能够将少部分的内括约肌切断进而减少肌张力，降低了肛管静息压，同时也减少了肛垫内血管的压力，促进肛垫局部的血液循环，加快排便后机体肛垫的快速回位，有助于缓解患者临床症状。

本研究结果显示，联合组患者的治疗总有效率显著高于对照组，提示联合治疗能够明显提高重度混合痔的治疗效果。

本研究发现，联合患者的创缘水肿情况明显轻于对照组，创缘水肿评分低于对照组，由此结果表明，联合治疗组患者的恢复更佳且对创缘水肿影响更小，这是因为联合操作可以将部分内痔切除进而阻断相关营养供给，促进外痔收缩，同时切口小，减少了水肿程度，从而达到加快患者恢复的目的。同时结果发现联合组患者的肛管舒张压与肛管静息压显著降低，均优于对照组。肛管静息压与舒张压影响痔静脉的血液回流进而会对痔核产生影响，静息压与舒张压越高，则内部血液回流影响越大，痔核大且更容易增加出血并发症的发生率，联合治疗减少了肌张力进而缓解血管压力，有效促进血液循环，再次提示联合治疗能够有效改善患者的肛门功能，促进患者肛垫的回位，缓解症状。本研究结果还提示，联合组患者的术后并发症总发生率显著低于对照组，也证实了联合治疗的安全性与可靠性。

综上所述，PPH联合部分肛门括约肌切断术治疗重度混合痔，效果理想且安全性高，减少患者并发症同时改善了患者的肛门功能，肛管静息压与舒张压显著下降，有助缓解患者的创缘水肿，但本次分析纳入样本数较少，可能部分结果会存在一定的差异，未来需要扩大样本进一步深入研究。