中间入路近端残胃癌切除术治疗Ⅲc期近端残胃癌的效果

王世伟，李守银

(1.信阳市第五人民医院 外科，河南 信阳 464000；2.信阳市肿瘤医院 肿瘤外科，河南 信阳 464000)

残胃癌为普外科常见病，病因与碱性十二指肠液反流及胃内环境改变有关，流行病学数据显示，其高发时间为手术10～15 a后，发生率约为1%，可出现远处转移，危害肝肾、呼吸功能，甚至可危及患者生命安全[1]。根治性切除术为常用残胃癌治疗手段，但常规入路难以实现无瘤、无菌原则，且操作难度高，术中易造成癌细胞扩散，导致肿瘤转移，影响预后[2]。而中间入路近端残胃癌切除术原则为由内至外，操作简单，能一定程度预防肿瘤扩散。基于此本研究选取信阳市肿瘤医院Ⅲc期近端残胃癌患者，旨在探讨中间入路近端残胃癌切除术的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2020年1月信阳市肿瘤医院收治的94例Ⅲc期近端残胃癌患者，将其中接受常规入路近端残胃癌切除术治疗的47例纳入常规入路组，接受中间入路近端残胃癌切除术治疗的47例患者纳入中间入路组。常规入路组女22例，男25例，年龄41～57岁，平均(48.75±3.68)岁，体质量指数(body mass index，BMI)为18～25 kg·m-2，平均(21.35±1.52)kg·m-2；中间入路组女20例，男27例，年龄42～58岁，平均(49.62±3.71)岁，BMI为19～24 kg·m-2，平均(21.58±1.03)kg·m-2。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①钡餐、胃镜、肿瘤标志物诊断确诊为残胃癌；②符合《中国残胃癌定义的外科专家共识意见》[3]诊断标准；③远端大部分切除>5 a；④符合近端残胃癌切除术指征，可耐受残胃癌根治术；⑤知情本研究，签署同意书。(2)排除标准：①慢性器官功能障碍，无法耐受残胃癌切除术；②远端残胃癌；③心、肾、肺、脑、血液系统严重原发性疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1中间入路组 行中间入路近端残胃癌切除术，平卧位，气管插管全麻，消毒、铺巾；沿左肝叶脏面切断残余胃、肝韧带，暴露小网膜囊，缝扎伴行淋巴管、胃左静脉根部、胃左动脉根部；实施残胃癌根治术，并保留脾脏、胰体尾，阻断脾动脉、脾静脉，缝扎伴行淋巴管、空肠襻系膜动脉及静脉，查探残胃回流、血供；切除联合横结肠、左肝叶(左肝外侧叶)，离断伴行淋巴管、横结肠动脉及静脉，控制左肝门，缝扎左肝静脉；切开食管腹腔段腹膜，行食管腹腔段游离，于距食管腹腔段肿瘤上缘≥3 cm部位离断食管、食管迷走神经；进至腹膜后间隙后，前拉残胃，食管远断端，腹主动脉平面清扫脂肪组织、腹膜后淋巴结，淋巴结包含第1～13组；接受消化道重建(Billroth Ⅰ式)者，第17组淋巴结也需清除，并切除胃十二指肠吻合；接受消化道重建(BillrothⅡ式)者，切除吻合口10 cm左右空肠、空肠对应系膜淋巴结；如果肿瘤位于残胃贲门、浸润食管下端，清扫范围与贲门癌根治术相同，行近端残胃、相关脂肪淋巴组织切除，并切除累及脏器，实施空肠Roux-en-Y吻合术，进行消化道重建。

1.3.2常规入路组 行常规入路近端残胃癌切除术，平卧位，上腹正中部位做约8～12 cm切口，分离肌肉、皮下组织，暴露胃部，探查腹腔及胃部情况，分离粘连，切除近端残胃空肠，离断食管及胃部，淋巴结清扫同中间入路组。

1.4 观察指标(1)手术指标：比较两组术中出血量、下床时间、进食时间、淋巴结清扫数，术中出血量以容积法、称重法计算。(2)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)：手术进腹时、淋巴结清扫后、全胃切除术后取2 mL门静脉血，提取有核细胞，低温(-70 ℃)保存，以实时荧光定量逆转录聚合酶链反应法测定癌胚抗原信使核糖核酸(carcinoembryonic antigen messenger ribonucleic acid，CEA-mRNA)阳性率，试剂盒购自上海复星实业公司。(3)随访3个月，比较两组手术感染率、根治性切除率。

2 结果

2.1 手术指标两组淋巴结清扫数相比，差异无统计学意义(P>0.05)，中间入路组术中出血量小于常规入路组(P<0.05)，下床时间、进食时间短于常规入路组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标对比

2.2 CEA-mRNA阳性率手术进腹时、全胃切除术后两组门静脉血CEA-mRNA阳性率对比，差异无统计学意义(P>0.05)，淋巴结清扫后中间入路组CEA-mRNA阳性率低于常规入路组(P<0.05)。见表2。

表2 两组CEA-mRNA阳性率对比[n(%)]

2.3 手术感染率、根治性切除率随访3个月，中间入路组脱落2例，常规入路组脱落1例。中间入路组手术感染率较常规入路组低(P<0.05)，根治性切除率较常规入路组高(P<0.05)。见表3。

3 讨论

Ⅲc期近端残胃癌是指胃远端大部分切除>5 a，近端残余胃出现癌变，其症状和一般胃癌类似，主要表现为食欲减退、贫血、消化道出血等，严重时可发生恶病质，危及患者生命[4]。临床应及时采取合理有效手术方案，以控制病情进展，改善预后。

根治性切除术为Ⅲc期近端残胃癌常用治疗手段，可有效切除病灶及受累组织，控制病情，减轻临床症状，延长患者生存期[5]。但临床实践中，常规入路手术有诸多不足，易造成癌细胞随淋巴液、血液循环扩散，从而导致术后癌细胞转移；另外若术野粘连严重，空肠、残胃吻合后可与脾门、横结肠、胰腺、小肠形成致密粘连，故会增加手术难度、术中出血及手术风险[6]。中间入路手术，充分遵循无菌、无瘤原则及中间入路理念，可有效克服常规入路不足，简化手术操作，增强手术效果，有报道指出，近端残胃癌患者经中间入路手术根治性切除率较高，远期生存率可达70%[7]。CEA是常用胃肠外科肿瘤标志物，报道指出，门静脉血CEA-mRNA阳性表达率越高，术后肿瘤远处转移风险越高[8]。本研究结果显示，中间入路组术中出血量少于常规入路组，下床时间、进食时间短于常规入路组，淋巴结清扫后门静脉血CEA-mRNA阳性率低于常规入路组，提示中间入路近端残胃癌切除术可减轻机体损伤，加快术后康复，降低术后转移风险。分析原因在于中间入路术进腹后阻断淋巴回流、相关血流后将食管腹腔段离断，能预防其进入腹膜后间隙，且其可预先阻断淋巴、血液回流，可预防残胃癌细胞随淋巴、血液回流向远处扩散，降低术后转移风险。另外，本研究结果显示，术后3个月中间入路组手术感染率低于常规入路组，根治性切除率高于常规入路组，提示应用中间入路近端残胃癌切除术治疗Ⅲc期近端残胃癌更加符合无菌、无瘤原则，有利于提高手术效果。行中间入路近端残胃癌切除术还需注意术中避开癌性粘连，以防止癌细胞残留、脱落种植。

综上，采用中间入路近端残胃癌切除术治疗Ⅲc期近端残胃癌，可减轻手术创伤，降低术后感染风险，提高根治性切除率，促进术后恢复，预防术后远处转移。