高危胃肠外间质瘤临床特征及预后分析

李通，殷向阳，米吾楠，刘伟强，张朕，姜建武，刘琪，符洋

(郑州大学第一附属医院 胃肠外科，河南 郑州 450052)

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是一类起源于胃肠道的间叶源性肿瘤，Mazur等[1]较早提出间质性肿瘤的概念。GIST好发于中老年人[2]，可发生于消化道的任何部位，也有少部分原发于网膜、腹膜后、肠系膜、阴道等部位，Miettinen等[3]将这部分原发于胃肠道外的生物学活性类似GIST的软组织肿瘤统称为胃肠外间质瘤(extragastrointestinal stromal tumor，EGIST)，其发病率较低，约为GIST的1%～7%，多为恶性。对于高危EGIST和高危GIST的发病率、发病机制及预后尚无统一结论，现有文献多为个案报道[4-6]。本研究选取41例高危EGIST和121例高危GIST患者进行对比，探讨高危EGIST的临床病理特征及影响预后的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2011年12月至2016年12月于郑州大学第一附属医院确诊并接受手术治疗的高危EGIST患者和高危GIST患者为研究对象。(1)纳入标准：首次接受手术治疗；术后病理证实为高危险度分级的GIST；未合并其他肿瘤；术后成功随访。(2)排除标准：术前已发现有远处转移；合并其他严重的全身性疾病；处于妊娠或哺乳期。共纳入41例高危EGIST患者、121例高危GIST患者。

1.2 收集指标收集患者年龄、性别、肿瘤大小、CD34表达情况、Ki-67指数、肿瘤位置、手术方式等信息及影像和病理学资料。41例高危EGIST患者术前均完善相关影像学检查，其中39例(95.12%)患者术前接受CT检查，2例(4.88%)患者手术前接受超声检查。所有影像学资料均由至少2名高年资放射科医师阅片，评价内容主要包括肿瘤位置、大小、形态、与周围组织的关系、有无转移等。

1.3 随访所有患者均通过门诊、住院或电话随访，随访起点为病理确诊的时间，随访终点为术后第1次发现肿瘤复发的时间，记录无进展生存期(progression free survival，PFS)。随访截止时间为2020年7月1日。

1.4 统计学方法应用SPSS 26.0软件进行统计分析，不符合正态分布的计量资料以中位数表示，计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，应用Kaplan-Meier法计算生存率，通过log-rank检验判断生存曲线间差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高危EGIST患者一般资料41例高危EGIST患者中男22例(53.66%)，女19例(46.34%)，男女比例约为1.16∶1，年龄22～80岁，中位年龄61岁。常见临床表现为腹胀[46.34%(19/41)]、腹痛[29.27%(12/41)]、腹部不适[24.39%(10/41)]、腹部包块[19.51%(8/41)]，3例(7.32%)为体检时发现。肿瘤位置以腹膜后及肠系膜多见，分别占51.22%(21/41)、29.27%(12/41)，盆腹腔占19.51%(8/41)，其中3例位于网膜，3例位于阴道，2例位于盆腹腔其他部位。肿瘤直径为2～30 cm，中位直径为10 cm。手术方式以开放手术为主，占80.49%(33/41)，腹腔镜手术占19.51%(8/41)。

2.2 高危EGIST影像及病理学检查结果高危EGIST患者CT显示：肿瘤形态不规则，增强扫描可见瘤体不均匀强化，多见囊性变或液化坏死区(见图1)。阴道高危EGIST患者超声上多表现为内含血流信号的低回声结节(见图2)。病理学检查显示：32例(78.05%)呈椭圆形或类圆形，9例(21.95%)为分叶状；28例(68.29%)切面呈灰白色，13例(31.71%)切面呈灰白、灰红色；光镜下35例(85.37%)可见梭型细胞，4例(9.76%)可见上皮样细胞，2例(4.88%)为混合型(见图3)。

A.肿瘤位于腹膜后，可见不均匀强化；B.肿瘤位于肠系膜，部分瘤体液化坏死。

肿瘤位于阴道后壁。

A.梭性细胞型；B.上皮样细胞型；C.混合细胞型。

2.3 EGIST与GIST患者临床特征比较EGIST组肿瘤直径>10 cm者、CD34阴性者、接受开放手术者占比高于GIST组(P<0.05)。两组性别、年龄、Ki-67指数差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 高危EGIST与高危GIST患者临床特征 对比[n(%)]

2.4 生存分析高危EGIST患者随访时间为9～103个月，中位随访时间为51个月，PFS为9～92个月，10例患者复发转移，6例为男性，4例为女性，3例于术后1 a内复发。复发转移的患者中6例(60.00%)原发于肠系膜，4例(40%)原发于腹膜后；复发转移的部位包括肝脏5例(50.00%)、腹腔3例(30.00%)、盆腔2例(20.00%)；复发证据包括影像学检查及穿刺或二次手术后病理结果；8例(80.00%)为开放手术后复发，2例(20.00%)为腹腔镜手术后复发。高危EGIST患者PFS短于高危GIST患者(χ2=6.912，P=0.009)。见图4。

图4 高危EGIST与高危GIST患者无进展生存期(PFS)比较

2.5 预后分析分析高危EGIST患者性别、年龄、肿瘤直径、肿瘤位置、Ki-67指数、CD34表达量、手术方式对患者预后的影响，结果显示肿瘤位置(χ2=8.337，P=0.015)和Ki-67指数(χ2=10.875，P=0.001)是高危EGIST患者复发的危险因素，肿瘤位于肠系膜、Ki-67指数>10%的患者更易复发，见图5、6。性别、年龄、肿瘤直径、CD34表达、手术方式对患者预后影响不大(χ2=0.688，P=0.407；χ2=1.702，P=0.192；χ2=2.046，P=0.153；χ2=0.054，P=0.816；χ2=0.024，P=0.878)，见图7～11。

图5 高危EGIST患者不同部位肿瘤的生存曲线

图6 高危EGIST患者不同Ki-67指数的生存曲线

图7 高危EGIST患者不同性别的生存曲线

图8 高危EGIST患者不同年龄的生存曲线

图9 高危EGIST患者不同肿瘤直径的生存曲线

图10 高危EGIST患者不同CD34表达的生存曲线

图11 高危EGIST患者不同手术方式的生存曲线

3 讨论

EGIST是发生于胃肠道外的间叶源性肿瘤，以发生于肠系膜、腹膜后以及网膜为主[7-9]，亦少量见于肝脏、胰腺及阴道等部位[10-12]。EGIST与GIST的发病在性别分布方面无明显差异，均为男性多于女性，本研究中男∶女约为1.16∶1。EGIST与GIST存在多方面差异，EGIST患者较少出现消化道出血等典型的胃肠道症状，本研究中EGIST患者首发临床表现主要是腹痛、腹部肿块或其他腹部不适。因早期无典型的胃肠道表现且腹腔或腹膜后空间较大，早期EGIST不易诊断，易致病情延误，导致初诊时肿瘤体积已较大，本研究中EGIST患者中肿瘤直径>10 cm者占比即高于GIST患者。

超声和CT检查有助于明确EGIST的诊断[13-14]，能够评判肿瘤部位、性质、大小、形态及与周围组织的关系。本研究中39例EGIST患者术前接受CT检查，阳性率为100%，部分患者术前CT检查显示部分瘤体已有液化或坏死，这可能与肿瘤体积较大、部分瘤体供血不足有关。Choi等[15]认为CT是评判肿瘤大小或肿瘤密度微小变化的敏感且特定的方法。在随访的过程中，10例 EGIST患者复发，其中8例是通过CT检查发现的，这也体现出CT检查在高危EGIST患者诊疗中的价值。

外科手术切除原发肿瘤已被证实为GIST的有效治疗方案[16]，微创技术的进步也让腹腔镜手术应用于EGIST患者的治疗，但开放手术仍是当前临床医生应用最多的治疗方案。本研究中高危EGIST患者与高危GIST患者手术方式差异有统计学意义，高危EGIST患者更多接受的是开放手术治疗，这可能与EGIST肿瘤位置特殊、肿瘤体积较大且更易破裂有关。同时，本研究还显示手术方式与高危EGIST患者预后无关，与传统开放手术相比，因高危EGIST患者肿瘤体积更大，腹腔镜手术并不一定能获得更清晰的操作视野和空间。

Ki-67指数是一种与细胞增殖有关的指标，已被证实为多种肿瘤预后的影响因素。部分学者认为Ki-67指数与肿瘤位置有关[17]，但本研究中EGIST组与GIST组Ki-67指数差异无统计学意义。本研究结果显示，高Ki-67指数是高危EGIST患者预后的危险因素，但Ki-67指数能否作为评估高危EGIST患者预后的指标还需要更多的研究来证实。对于Ki-67指数较高的患者，提倡进行更为完善的复查，如缩短术后复查周期，以更早地发现肿瘤的复发或转移。

不同部位的EGIST患者预后不同，其中来源于肠系膜的肿瘤与来源于其他部位的肿瘤预后差异有统计学意义，来源于肠系膜的EGIST患者3 a复发转移率约为50.00%，比其他部位预后更差，与现有文献报道[3]相符。高危EGIST患者肿瘤部位对预后的影响可能与外科手术是否达到真正意义上的R0切除有关，因网膜组织游离程度更大，术中R0切除概率更大，而肠系膜肿瘤较固定且组织血管丰富，可能会降低肿瘤的R0切除率。

对于EGIST的危险度分级，目前仍采用的是Fletcher等[18]提出的标准，但是本研究团队在临床工作中发现，大部分EGIST患者都属于高危组，且本研究显示高危EGIST患者预后较高危GIST患者差、PFS短、复发率高，现有指南标准并未区分两者差别，如指南中未提及EGIST部位及Ki-67指数对患者预后的影响。准确全面地对EGIST患者进行危险度评级需要更多的数据支持。

高危EGIST发病率远低于高危GIST，但是恶性程度恰恰相反，且肿瘤早期不易被发现，易导致诊断延误。因此，建议年龄大于60岁且伴腹部隐痛等腹部症状的患者尽早接受腹部CT等影像学检查，以便早期诊断及治疗。

综上所述，通过对41例高危EGIST患者与121例高危GIST患者信息进行对比，高危EGIST恶性程度更高，其预后与肿瘤位置和Ki-67指数有关，但本研究存在一定的局限性，为回顾性研究且样本量不大，针对高危EGIST患者的进一步探索需要多中心和前瞻性研究。