血管成形及支架植入术治疗颅外颈动脉狭窄的临床效果

邱茜茜

(焦煤集团中央医院 神经内科，河南 焦作 454000)

脑卒中是我国城乡居民第一位致残和死亡原因，严重威胁人民的生命和健康。缺血性卒中是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%。在引发缺血性脑卒中的因素中，颅外颈动脉狭窄(extracranial carotid stenosis，ECCAS)是最为关键的原因之一，有相关研究资料表明，卒中发生的可能性与ECCAS程度呈正相关[1]。尽管不同种族ECCAS发病率有一定的差别，但总体来说该疾病发病率近20年来呈明显上升趋势[2]。因此，临床上对ECCAS的关注越来越多，治疗措施也成为临床研究的重点。颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)曾被认为是治疗ECCAS的标准术式[3]，但随着介入治疗技术及材料学的进步，经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)加颈动脉支架(carotid artery stenting，CAS)植入术治疗颈动脉狭窄取得良好效果，《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》对适合血管内介入治疗的情况作了明确推荐。本研究采用PTA加CAS植入术治疗68例ECCAS患者，观察治疗效果，探讨术中常见并发症的预防措施，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院医学伦理委员会批准，选取2017年1月至2019年12月焦煤集团中央医院收治的68例ECCAS患者为研究对象。男/女= 35/33；年龄56～77岁，平均(69.12±5.71)岁；39例患者为脑梗死，其中21例为急性脑梗死，18例为陈旧性脑梗死，29例患者反复出现短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)；19例言语不流利伴肢体无力，21例患者反复头晕，11例反应迟钝、性格改变，7例记忆力明显减退；38例合并高血压病，28例有糖尿病，17例有高脂血症。所有患者均接受数字减影血管造影(digital substraction angiography，DSA)检查，证实存在ECCAS。狭窄程度计算方法：

D=(dn-ds)/dn×100%。

式中：D为狭窄程度，dn为狭窄远端正常血管直径，ds为狭窄段血管直径。

1.2 纳入标准症状性颈内动脉狭窄>50%，无症状性狭窄>80%；年龄>18岁；狭窄血管为责任血管；不合并颅内动脉瘤或动静脉畸形；3个月内无颅内出血病史；2周内没有发生新的大面积卒中或心肌梗死；心肺等重要器官能耐受介入手术；经正规的内科药物治疗后脑缺血症状无缓解或反复发作；有药物治疗禁忌证。

1.3 治疗方法所有患者手术前3～5 d每天口服阿司匹林肠溶片100 mg及氯比格雷片75 mg。局部浸润麻醉，Seldinger法穿刺右侧股动脉，置入8 F动脉鞘(1 F表示周长1 mm，直径约0.33 mm)，全身肝素化，将8 F导引导管送至术侧颈总动脉近端造影，采用定量血管内测量系统对患者病变处长度、直径进行测量，选择合适的栓塞保护装置、扩张球囊和支架。在路径图引导下，将EV3公司的Spider栓塞保护装置(本研究中46例使用)或雅培公司的Angioguide保护伞(本研究中22例使用)通过狭窄部位后在颈内动脉岩骨段释放，之后根据测量的狭窄程度及长度选择5 mm×30 mm或6 mm×30 mm的球囊预扩张，满意后选择合适的支架(Wallstent支架11例，Protégé 支架40例，Acculink支架17例)送至预想的位置释放。术前及术后3 d进行颈动脉血流参数检查，术后6个月复查DSA。术后随访1 a，了解患者原病变处是否出现再狭窄等并发症及脑血管事件。

1.4 围手术期处理术后24～48 h监测生命体征，收缩压严格控制在110～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压严格控制在70～80 mmHg，对于血压过高者可适当给予降压治疗，乌拉地尔100 mg+生理盐水50 mL微量泵持续泵入，防止血压过高引起过度灌注，导致脑出血。由于支架刺激颈动脉窦压力感受器，部分患者术后可出现心率下降、血压偏低，可应用阿托品提高心率，多巴胺升压。术后所有患者每天均口服阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，连续服药3个月或以上。之后停用氯吡格雷，长期口服阿司匹林，禁止使用抗凝药物。

1.5 观察指标观察经PTA加CAS植入术治疗后，患者颈动脉血流参数颈动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、颈动脉舒张末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、血管阻力指数(resistance index，RI)及搏动指数(pulsatility index，PI)变化情况。术后6个月通过DSA检查了解再狭窄情况，统计术后1 a是否出现TIA或脑梗死。

2 结果

2.1 总体治疗情况68例患者共70支血管接受PTA加CAS植入术治疗，其中2例为双侧颈动脉重度狭窄，先治疗责任血管一侧，间隔3周后治疗另一侧，共植入70枚支架，配合使用70枚保护伞，支架植入成功率为100%。DSA检查显示，术前血管直径为(1.10±0.62)mm，术后扩大至(7.52±1.35)mm，差异有统计学意义(t=7.182，P=0.007)。血管狭窄程度由原来的(88±10)%下降至(12±6)%，差异有统计学意义(t=8.135，P=0.006)。23例患者出现心率及血压下降，20例出现持续性心率下降及低血压，12例出现过度灌注表现，头颅CT未发现脑出血等严重并发症。

2.2 治疗前后狭窄段颈动脉血流参数对比术后3 d，患者PSV、EDV、RI均较术前下降，PI均较术前提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 治疗前后狭窄段颈动脉血流参数对比

2.3 随访情况术后6个月复查DSA，仅有1例(1.47%)患者出现再狭窄，为完全性闭塞，患者无明显临床症状，密切观察。随访1 a，脑梗死、TIA发生率均为0。

3 讨论

ECCAS是缺血性脑卒中的直接发病原因，是TIA和脑梗死的病理学基础。狭窄程度<50%的患者可出现一过性晕厥等症状；狭窄>50%，患者发生脑卒中的概率急速上升，严重时可导致脑梗死或永久性偏瘫[4]。针对ECCAS，一般需早期解除狭窄，确保脑供血充足，避免缺血性脑疾病的发生[5]。CEA加药物治疗曾被认为是治疗颈动脉狭窄的标准方案，但随着材料学的发展，尤其是脑保护装置和自膨式支架的问世，PTA加CAS植入术治疗临床应用越来越广泛，效果显著，手术过程中患者无严重不适感，即便患者身体基础状况欠佳也能耐受手术[6]。Yadav等[7]研究结果显示，PTA加CAS组并发症发生率为12.2%，而CEA组并发症发生率为20.1%。本研究中68例患者均接受PTA加CAS植入术治疗，在PTA成功后，立即行CAS植入术，该手术成功率高且术中很少发生并发症。患者术后血管狭窄改善明显，血流参数改善明显，说明该术式能够有效扩张狭窄颈动脉。

PTA加CAS植入术治疗的安全性已引起广泛关注，围手术期最严重且最常见的并发症是颅内出血和缺血事件(如穿支血管事件)，前者是最常见的致死原因，Schaafsma等[8]提出术后同侧大脑中动脉血流速度超过术前水平的100%时，是发生过度灌注综合征脑出血的早期敏感指标。因此，必须严格把握手术适应证，重视围手术期的一些细节，提高临床效果和安全性，减少并发症的发生。部分常见并发症发生原因及预防措施如下：

过度灌注综合征：过度灌注综合征是缺血性脑血管疾病介入治疗后的一种严重并发症，严重时可导致脑出血。患者责任血管供血区长期处于低灌注状态，血管自主调节功能降低，支架植入后，狭窄改善，血流突然增大，灌注压突然增高，导致过度灌注。本研究中12例患者出现过度灌注综合征，其狭窄程度均较严重，但头颅CT未提示脑出血等严重并发症，这可能得益于术中、术后将患者血压控制在基础血压的2/3水平。双侧颈动脉狭窄患者两侧不能同时进行手术，两次治疗间隔6～8周可有效避免过度灌注综合征的发生。

栓子脱落：栓子脱落主要是由于术中球囊扩张及支架释放时对粥样硬化斑块的挤压及切割，斑块碎片脱落，栓塞血管。随着脑保护装置的广泛应用，脑栓塞的发生率显著降低。本研究中68例患者全部使用了保护伞，术中无1例发生脑栓塞事件。

心率和血压下降：心率和血压下降主要是由于球囊扩张或支架释放时刺激颈动脉窦压力感受器，引起迷走神经兴奋，反射性引起心率和血压下降。本研究中23例患者出现短暂性心率和血压下降，20例发生持续性心率下降及低血压，经阿托品和多巴胺处理后心率和血压逐渐恢复正常。球囊扩张前，如果患者心率<75次·min-1，可使用阿托品提高心率。另外，所选支架尺寸不应过大，要与责任血管直径相匹配。

支架内再狭窄：再狭窄是由于支架植入后刺激血管平滑肌细胞或内膜增生引起。相关研究显示，2 a内再狭窄率约为4%[9]。本研究中术后1 a有1例患者出现再狭窄(1.47%)。术后服用阿司匹林、氯吡格雷和他汀类药物可预防支架内再狭窄的发生。

在ECCAS的诊断及病情判断中，颈动脉超声是一种重要的检查乃至标准，通过对病变位置血流速度、阻力等因素进行分析，能够较为准确地反映颈动脉血流动力学状况，对治疗前后病变位置狭窄情况进行评估[10]。一般而言，在生理状态下，颈动脉PSV、EDV较稳定，斑块形成并导致管腔狭窄后，病变处血流速度会相应增加，导致PSV、EDV提高[11]。RI能够较为直观地反映患者颈动脉狭窄程度，随着狭窄程度的增加，血管阻力上升，会导致RI提高。随着血管狭窄程度的加剧，血管内血流量会逐步减小，导致PI降低，PI降低程度与狭窄程度直接相关。本研究结果显示，术后早期ECCAS患者狭窄段颈动脉PSV、EDV、RI较术前降低，PI较前提高，表明经PTA加CAS植入术治疗后，患侧颈动脉血供情况明显改善，临床疗效显著。

本研究中，术后6个月仅有1例(1.47%)患者出现再狭窄，无明显临床症状，术后1 a无患者出现脑梗死或TIA，说明PTA加CAS植入术中长期治疗效果可。

综上所述，采用PTA加CAS植入术治疗ECCAS，能够有效扩大管径，改善血管狭窄情况，中长期效果可，值得推广。