尼可地尔对急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术后无复流及心功能的影响

白鹏 杜晓艳 马波江 李雪梅

(陕西省榆林市第一医院心血管内科，陕西 榆林 719000)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)救治的首要任务是开通梗死血管，恢复心肌血液灌注，挽救濒死心肌。急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能够快速、有效地开通梗死血管，是STEMI的首选治疗方案。但PCI治疗过程中往往会发生无复流现象，造成心肌灌注不足，从而严重影响PCI效果和患者预后[1]。目前临床上常用血管扩张剂包括硝普钠、硝酸甘油、维拉帕米等药物冠脉内注射或局部给药预防无复流[2]，其中硝普钠应用较广泛，但易导致血压下降影响心肌灌注。尼可地尔是临床上常用的扩冠药物，常用于心绞痛的治疗，在PCI治疗中预防无复流发生方面的研究较少。本文旨在探讨冠脉内注射尼可地尔对STEMI患者急诊PCI术后无复流及心功能短期预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年12月我院收治的行急诊PCI的急性STEMI患者98例。随机分为试验组(n=50)和对照组(n=48)。试验组男39例，女11例；年龄(60.43±8.67)岁；吸烟31例；高血压病28例；糖尿病13例。对照组男33例，女15例；年龄(62.17±9.12)岁；吸烟27例；高血压病30例；糖尿病14例。纳入标准：符合中国STEMI诊断和治疗指南(2015版)标准[3]，且发病在12 h内。排除标准：入院时已发生心源性休克；既往有心功能不全；排除影响ST段变化的因素；严重肝肾功能不全者。研究方案报本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 两组患者术前均给予阿司匹林肠溶片300 mg和硫酸氢氯吡格雷片600 mg嚼服，选择桡动脉或股动脉入路，术中给予肝素100 U/kg。当导丝或球囊通过闭塞段至血管远端后，试验组给予冠脉内注射尼可地尔(北京四环科宝制药有限公司生产，规格12 mg)4 mg(0.9%氯化钠稀释至10 mL)，对照组给予冠脉内注射硝酸甘油200 ug，之后再行球囊扩张和支架置入术。两组患者均只处理梗死血管，术中是否使用抽吸导管和给予替罗非班根据冠脉内血栓负荷决定，术中出现低血压给予多巴胺等药物，术后两组患者均给予急性心肌梗死的规范药物治疗。

1.3观察指标 记录两组患者PCI术后冠脉TIMI血流分级及校正TIMI帧数(CTFC)，在无夹层、血栓栓塞及痉挛等机械梗阻情况下TIMI血流分级≤2级记为无复流[4]，CTFC 是指造影剂到达冠状动脉远端终点所需要的胶片帧数，以30 帧/s速度计算，将前降支的平均帧数除以1.7作为CTFC，由两位经验丰富医生分别独立计算，取其均值。记录术后ST段回落情况，以术后2 h ST段回落 >50%作为ST段回落的标准。测定两组患者术后6 h、14 h、18 h、24 h的血浆肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，找出其峰值浓度；1周后测血浆N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平和左室射血分数(LVEF)。

2 结 果

2.1两组患者PCI术中情况比较 两组患者术中靶血管部位、支架置入数量和长度、使用抽吸导管和给予替罗非班等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者PCI术中情况比较

2.2两组术后TIMI血流分级、CTFC及ST段回落比较 试验组PCI术后达到TIMI血流3级比例和ST段回落比例均明显高于对照组(P<0.05)，而CTFC值明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后TIMI血流分级、CTFC及ST段回落比较

2.3两组术后CK-MB峰值浓度和1周后NT-proBNP水平及LVEF比较 试验组术后CK-MB峰值浓度明显低于对照组(P<0.05)；1周后试验组NT-proBNP水平明显低于对照组，而LVEF明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后CK-MB峰值浓度、NT-proBNP水平和LVEF比较

3 讨 论

急诊PCI术虽然开通心外膜大冠状动脉，增加早期再灌注，但有部分患者术后出现血流缓慢或丧失，未达到TIMI血流3级，即无复流现象。无复流发生机制较复杂，目前研究认为主要与冠脉微循环障碍有关。PCI时球囊扩张和支架置入易造成斑块破碎，斑块碎末随血液流向远端血管，阻塞微血管，引起微循环血流障碍[5]。无复流发生后，患者胸痛、胸闷等缺血症状持续不缓解，ST段不能回落，严重时会出现心率、血压下降和恶性心律失常，甚至导致猝死。如何预防PCI术中无复流发生已成为临床上密切关注的问题。

尼可地尔是一种ATP 敏感的K+通道开放剂，通过抑制血管平滑肌细胞Ca2+内流而扩张冠脉微血管，同时具有硝酸酯类扩血管作用而增加冠脉血流[6]。既往研究[7]表明，冠脉内或靶血管局部注射尼可地尔可以有效预防PCI术后无复流发生，并改善心肌灌注水平和心功能，且对血压、心率无影响。本文结果显示，两组在PCI术中情况比较无明显差异的前提下，试验组PCI术后达到TIMI血流3级比例和ST段回落比例均明显高于对照组(P<0.05)，而CTFC值明显低于对照组(P<0.05)，提示冠脉内注射尼可地尔可改善冠脉微循环，有效减少PCI术后无流量的发生。心功能不全是急性心肌梗死后不可避免的病理过程，心肌坏死程度越大，心功能不全越重。本文结果显示，试验组术后CK-MB峰值浓度明显低于对照组(P<0.05)；1周后试验组NT-proBNP水平明显低于对照组，而LVEF明显高于对照组(P<0.05)。提示冠脉内注射尼可地尔可以减轻心肌坏死程度，改善患者心功能短期预后，其机制除与尼可地尔减少PCI术后无复流有关外，还可能与其减轻缺血再灌注引起的心肌坏死和凋亡有关[9]。

综上所述，冠脉内注射尼可地尔可有效减少STEMI患者急诊PCI术后无复流发生，改善患者心功能短期预后，且安全性较高，值得临床广泛推广。然而本研究样本量偏小，观察期短，远期疗效及预后还需进一步研究。