18F-FDG PET/CT全身显像对原发灶不明颈部淋巴结转移癌的临床应用价值

宋普姣 母昌洁 谢晓菲

(贵州医科大学附属医院核医学科，贵州 贵阳 550001)

原发灶不明转移癌(CUP)是指经病理活检证实为恶性转移癌，但患者经临床体检、血清学及常规影像学等检查，不能明确原发灶部位的一组恶性肿瘤。淋巴道转移是恶性肿瘤的主要转移途径之一，头颈部及体部恶性肿瘤均可转移至颈部淋巴结。颈部淋巴结由于位置较表浅，易于发现，临床上以颈部包块为首诊就医的患者有部分被诊断为原发灶不明颈部淋巴结转移癌(CCUP)[1-4]。18F-FDG PET/CT作为一种分子影像学诊断技术，对恶性病变的诊断上具有较高的价值，常应用于肿瘤的诊断、分期、再分期及预后监测等[5-8]。本研究回顾性分析我院65例经细针穿刺或切除病理活检确诊为颈部淋巴结转移癌，但常规检查未能明确原发灶而行18F-FDG PET/CT全身显像患者的影像学资料，探讨18F-FDG PET/CT对原发灶不明颈部淋巴结转移癌患者的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院于2014年1月至2019年1月经细针穿刺或切除病理活检确诊为颈部淋巴结转移癌，但原发灶不明而行18F-FDG PET/CT全身显像的患者65例，男45例，女20例；年龄28～84岁，平均(58±11)岁；转移淋巴结组织学类型：鳞癌30例，腺癌28例，未分化癌2例，其他5例(乳头状癌1例、神经内分泌癌2例、小细胞癌2例)。纳入标准：患者既往无肿瘤病史；患者以颈部淋巴结转移癌为首诊而行18F-FDG PET/CT显像；患者行18F-FDG PET/CT检查前2周内的部分常规检查项目，包括实验室检查、传统影像学检查(超声、CT及MR)及部分内镜检查均未找到原发灶；随访时间为6～48个月。

1.218F-FDG PET/CT显像方法 采用PET/CT仪显像Philips Gemini TOF 64型，显像剂18F-FDG由住友HM-10型回旋加速器及住友F300E合成器当天生产(放化纯>95%)。患者禁食6～8 h以上，按体质量经肘静脉注射0.12 mCi/Kg体质量的18F-FDG。患者注射显像剂后平静休息40～60 min，同时饮水800 mL，排尿后行PET/CT显像。CT扫描参数：管电压 120 Kv，管电流 100 mA。PET扫描参数：头部5 min/床位，躯干部1 min/床位。扫描范围为颅顶至股骨中段。设备自动对图像进行衰减校正、重建和融合。

1.318F-FDG PET/CT图像分析 由2名有经验的核医学科医生独立阅片，当诊断意见不一致时，由3名或3名以上的医师共同协议决定。PET 图像采用视觉和半定量分析相结合，以视觉观察为主的分析方法。半定量分析采用手工勾画病灶感兴趣区(ROI)，由工作站自动计算标准摄取值最大值(SUVmax)，采用SUVmax评价病灶18F-FDG 浓聚程度。PET/CT显像阳性指PET图像中出现高于邻近正常组织的局灶性摄取，伴或不伴有同机CT形态结构或密度的改变。PET/CT显像阴性指PET图像放射性分布均匀，无局灶性高摄取。

1.4统计学方法 以组织病理学或长期随访(≥6个月)结果为诊断标准，评价18F-FDG PET/CT显像对CCUP患者原发灶检出的诊断效能，计算18F-FDG PET/CT诊断CCUP患者原发灶的灵敏度、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值。

2 结 果

65例CCUP患者行18F-FDG PET/CT显像后，47例找到原发肿瘤病灶，其中35例经组织病理学确诊，8例经临床长期随访确诊，见图1、图2。其中4例为假阳性患者，最后经病理证实，1例为肺部炎症、1例为喉部炎症、1例为小肠管状腺瘤、1例为结肠管状腺瘤，以上患者均有区域或全身多发淋巴结转移。另有18例未查明原发病灶患者，后经临床随访，3例原发灶得以确认，分别为肺癌2例，乳腺癌1例。至本研究截止，仍有15例患者未发现可合理解释的原发灶。在本研究中，肿瘤原发灶最好发部位为头颈部26例，其中鼻咽癌13例，喉癌7例，扁桃体癌4例，舌癌、颌下腺癌各1例，其次为肺部14例，另有胃肠道肿瘤5例，甲状腺癌及胰腺癌各1例。18F-FDG PET/CT寻找CCUP原发病灶的灵敏度为93.5%(43/46)，特异性为78.9% (15/19)，准确性为89.2%(58/65)，阳性预测值为91.5% (43/47)，阴性预测值为83.3% (15/18)。

注：PET/CT提示左侧口咽部FDG摄取增高，最大SUV值为11，同机CT扫描提示左侧口咽部软组织似见增厚；同层面见左颈部多发肿大淋巴结融合成团，FDG摄取增高；病理证实为左扁桃体鳞状细胞癌。图1 原发灶不明颈部淋巴结转移患者(男，73岁)18F-FDG PET/CT显像图

注：PET/CT提示右侧鼻咽部FDG摄取增高，最大SUV值为6.5，同机CT提示右侧鼻咽部软组织稍增厚，咽隐窝变浅消失；病人经2次鼻咽镜活检均未明确诊断，临床最终诊断为右侧鼻咽低分化鳞状细胞癌。图2 原发灶不明颈部淋巴结转移患者(女，45岁)18F-FDG PET/CT显像图

3 讨 论

恶性肿瘤治疗的关键是早期诊断及准确分期，CCUP患者常常由于原发灶不明确，不能采取针对性的治疗方案，导致患者治疗效果不佳及预后不良。传统的影像学检查手段对CCUP患者原发灶的检出效率不高，因此临床迫切需要一种敏感、准确性高且无创的诊断手段。18F-FDG PET/CT显像在CT形态解剖显像的基础上，结合了18F-FDG PET葡萄糖代谢显像的信息，目前广泛应用于恶性疾病的诊断、分期和再分期、寻找肿瘤原发和转移灶及预后评估。本研究结果显示，65例病理确诊为颈部淋巴结转移癌的患者，经常规检查均未明确原发病灶，行18F-FDG PET/CT检查后，47例患者原发灶得以确认，灵敏度和特异性分别为93.5% 和78.9%，诊断效能明显优于传统影像学检查CT或MRI，结果与文献报道一致[9-13]。虽然18F-FDG PET/CT显像对CCUP患者原发灶检出具有较高的灵敏度和特异性，但也存在假阳性及假阴性。本研究中有4例假阳性患者，均表现为结节状放射性浓聚灶，后经病理及随访证实，分别为肺部炎症和喉部炎症各1例，小肠管状腺瘤和横结肠管状腺瘤各1例，分析造成假阳性的主要原因为炎症及腺瘤等非肿瘤病灶均可表现为葡萄糖高摄取。另有18例未查明原发病灶患者，后经临床随访，3例原发灶得以确认。但至本研究截止，仍有15例患者未发现可合理解释的原发灶。分析原因可能为：(1)原发病灶过小，18F-FDG PET/CT显像对1 cm以下的病灶分辨率降低，当转移灶过多过大，可掩盖原发灶的检出。(2)部分病理类型的恶性肿瘤葡萄糖代谢可不高，如透明细胞癌、黏液细胞癌、肝细胞癌、囊腺癌、印戒细胞癌等，容易造成漏诊。(3)可能存在转移灶出现后原发灶消失的情况。另外，18F-FDG PET/CT显像在探寻肿瘤远处转移灶方面亦具有独特的优势[14-16]。本研究中43例发现原发灶的患者中有18例除颈部淋巴结转移外，还有双肺、肾上腺、肝及骨的远处转移，诊断灵敏度达100%,为临床医生进一步了解患者全身病灶的分布情况及准确分期提供了有利的信息。

综上所述，18F-FDG PET/CT显像是一种安全、有效的诊断方法，在颈部淋巴结转移癌患者中，经18F-FDG PET/CT显像检查，能使大部分的原发灶得以检出，并同时获得全身各脏器病灶的分布情况，为肿瘤的临床分期、疗效及预后观察提供了可靠的依据。本研究不足之处在于样本数量相对较少，在今后的工作中可进一步收集不同病理类型的病例，对18F-FDG PET/CT显像在CCUP患者原发灶检出的诊断效能做出进一步的分析。