下腔静脉后输尿管1例报告并文献复习

何俊 陈鹏 唐开发

(贵州医科大学附属医院泌尿外科,贵州 贵阳 550004)

下腔静脉后输尿管是泌尿外科罕见的先天解剖异常性疾病，由于走行于下腔静脉后的患侧输尿管受到压迫致使患侧肾积水和近端输尿管扩张，以右侧输尿管多见。发病率接近0.1%，男性高于女性[1]。同时存在右侧输尿管结石的患者充满了双重挑战：修复输尿管解剖异常及处理患侧输尿管结石。在现有文献中，少有此类病例报告，现将我科该病例报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 患者，男，35岁，因“右侧间隙性腰痛2个月“入院，临床表现主要为右侧间隙性腰痛，活动后加重，每次持续时间约1～2 h。无尿频、尿急、尿痛等症状。尿常规提示镜下血尿，肾功能、凝血功能、血常规无明显异常，术前静脉肾盂造影提示右侧输尿管未见显影，右肾盂扩张，CT检查证实为I型右侧下腔静脉后输尿管，并伴有右侧腹段输尿管结石及右肾轻度积水。

1.2方法 术前准备完善后，予行腹腔镜下右侧输尿管复位成型术。待麻醉成功后常规无菌操作，润滑尿道。经尿道置入F(8/9.8)输尿管硬镜进入膀胱，在输尿管导管引导下进镜入右输尿管，见下段输尿管稍狭窄，镜体扩张后上行，至中上段输尿管见管腔顶部外力压迫闭塞。进镜冲水观察见大小约5 mm黄色泥沙样结石堆积于闭塞处，继续进镜阻力较大，遂留置尿管一根后退镜。变更为左侧卧位，垫高腰桥，常规右侧腰部碘伏消毒、铺手术巾，于右侧腋后线第12肋下切开皮肤约3 cm，止血钳撑开切口，再用手指伸入切口分离，将腹膜向腹侧方向推移，以手指扩大腹膜后间隙。自制球囊打气扩张后腹间隙，放置12 mm Trocar，建立气腹，充分暴露后腹腔空间，于肾下极超声刀打开肾周筋膜，在肾下极与腰大肌之间钝性分离出右侧输尿管。沿输尿管上行，分离输尿管旁组织，显露上段输尿管，未见异常血管跨越，距肾门约10 cm处见输尿管走形至腔静脉下方，近端输尿管明显扩张，局部粘连紧密，超声刀小心游离下腔静脉后输尿管，部分粘连血管予肾夹夹闭，见输尿管向内侧继续下行，跨越长约3 cm后穿出下腔静脉，于压迫最明显处上方约2 cm处剪刀离断输尿管，将两断端输尿管从腔静脉后拖出至正常位置，钳子取出右侧输尿管结石。剪刀适当裁剪输尿管断端，用4-0可吸收线将输尿管扩张最高位与输尿管切口最低位缝合一针以固定输尿管上下角，修整吻合口，放置F5双J管，4-0可吸收线间断缝合吻合口后壁及前壁，观察输尿管无扭曲或张力。排出气体后等待观察10 min，再次放入腹腔镜后检查创面无明显活动性出血，右腹膜后留置橡胶引流管一根，取出Trocar，再次清点器械敷料无误后，缝合关闭切口。

2 结 果

患者成功行腹腔镜下右侧输尿管复位成型术，手术过程顺利，手术时间约60 min，术中出血量约30 mL，术后住院期间恢复良好，未出现明显并发症。

注：A.CTU提示右侧下腔静脉后输尿管；B.静脉肾盂造影显示右侧输尿管在L4/L5水平狭窄；C.术中见下腔静脉后右侧输尿管(蓝色箭头处为下腔静脉压迫右侧输尿管处)；D.腹腔镜下吻合后的右侧输尿管。图1 患者术前术后对比

3 讨 论

目前认为该疾病至胚胎3个月时，输尿管和后肾从骨盆处上升，穿过肾环(分为前、后两部分)到达腰部，输尿管走形于其中。正常发育后主静脉萎缩，使输尿管位于下腔静脉前方。如果后主静脉不萎缩，代替了肾环后面的部分，肾环前面即变成了下腔静脉，使输尿管位置为下腔静脉的后方，形成了下腔静脉后输尿管[2]。I型(低襻型)临床上更为常见，在50%的患者中可见明显的肾积水和近端患侧输尿管扩张。影像学提示患侧输尿管在L3～ L4前呈鱼钩状(J状)或向中线移位(S状)；Ⅱ型(高襻型)少见，梗阻多数较轻，仅表现为轻度肾积水或无肾积水。患侧输尿管交叉发生在肾盂水平上的频率更高，以镰刀状曲线环绕下腔静脉，影像学上可表现为肾盂输尿管连接处狭窄的伪像[3]。下腔静脉后输尿管的临床表现无特异性，轻者可无任何症状，于体检时行超声或尿路造影时发现。重者由于输尿管被压迫于下腔静脉在腰肌、脊柱之间，引起上尿路梗阻症状，可有腰部不适或疼痛，个别患者触及患侧包块。患侧输尿管梗阻常继发泌尿系统结石和感染，可能会出现膀胱刺激症、肾绞痛及血尿，严重者可致患侧肾功能丧失[4]。

诊断下腔静脉后输尿管主要依靠影像学检查。超声检查常提示患侧肾积水和肾盂肾盏扩张，可作为初步筛选方式。CT和IVP为诊断本病的主要手段，两者相结合可大大提高诊断率。IVP表现为患侧肾积水并中线移位，呈现S形或反J状(鱼钩状)改变。若患侧输尿管受压段明显狭窄，会出现患侧下段输尿管显影中段或显影不清的情况。CT检查明确输尿管与下腔静脉的解剖关系，结合CTU可鉴别恶性肿瘤和腹膜后纤维化而引起的输尿管梗阻，观察患侧输尿管形态。MRU诊断准确率较高，采用T2 加权观察尿液为高信号，与腹内脏器达到对比从而清晰显示泌尿系形态，儿童亦可推荐的无创性检查方法[5]。无临床症状、影像学检查无梗阻表现的患者，可定期随访观察。当出现临床症状及影像学提示患侧输尿管梗阻时，需采取手术治疗。随着腔镜技术的迅猛发展以及泌尿外科医师的经验累积，后腹腔镜输尿管成型术逐渐成为首选，从1999年首次采用腹膜后入路在成人中行输尿管吻合术不过20年的时间，2002年便在儿童中行腹腔镜下输尿管吻合术[6-7]，2006年，第1例机器人辅助的腹腔镜输尿管腹腔镜矫正成型术[8]。限制该手术的因素是腹腔镜手术的学习曲线时间和体内缝合技术，近几年在腹腔镜技术得到了极大改善的泌尿外科可以克服这两个问题，而且在腹膜后入路相对狭小的操作空间里处理肾盂、输尿管和下腔静脉更为直接，对腹腔脏器影响小，已被证明可达到开放手术同等的治疗效果，却具有良好的美学效果和更短的住院时间。本文中此患者保证右侧输尿管无张力吻合前提下尽可能避免了下段输尿管的游离，保留右侧输尿管的血供。在扩张明显的右侧输尿管部分进行了超声刀离断，于输尿管扩张最高位与输尿管切口最低位尖端缝合固定后，采取了腔镜下连续缝合技术，一方面缩短了手术时间，另一方面减少术后吻合口狭窄及尿漏的发生，从随访中反馈取得了较好的效果[9]。

本文中患者于术后3个月返院复查，患者术前不适症状消失且无复发，复查IVP提示吻合口无狭窄，复查泌尿系CT提示肾及输尿管上段扩张积水显著减轻，遂拔除右侧双J管。术后随访半年，发现输尿管梗阻均明显改善，无吻合口狭窄等远期并发症。IVP、RP和CT检查不仅可以作为下下腔静脉后输尿管诊断的主要方法，也可作为评价手术效果及术后有无输尿管狭窄等并发症的随访检查手段。本病的关键在于早发现、早诊断、早治疗，防止肾功能的损害，中青年患者不明原因出现右肾及右输尿管扩张积水时，且无法用泌尿系结石解释时，应考虑此病的存在可能性。