克罗恩病与肠结核鉴别诊断的研究

王勤

克罗恩病(Crohn’s disease)是一种慢性、反复发作的肠壁全层性炎症、病变呈节段性分布，可累及全消化道，以末端回肠及其邻近结肠最常受累，其临床表现具有多样化的特点，且病情复杂[1]。肠结核(intestinal tuberculosis)是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染性疾病，主要位于回盲瓣及其相邻的回肠和结肠[2]。克罗恩病与肠结核在临床表现、内镜、实验室检查及病理组织学改变等方面均有一定程度的相似，但二者的治疗及预后截然不同，故鉴别诊断尤为重要。本文选择我院收治的克罗恩病36例与肠结核病19例，分析比较二者在临床表现、内镜、病理等方面的差异，为鉴别诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年6月至2018年8月收治确诊的克罗恩病与肠结核患者作为研究对象，对其病例资料进行回顾性分析。克罗恩病组患者36例，其中男19例，女17例；发病年龄15～71岁，平均年龄(42.8±10.6)岁；病程(2.9±0.4)年。肠结核组患者19例，其中男8例，女11例；发病年龄16～70岁，平均年龄(31.2±7.8)岁；病程(1.2±0.2)年。克罗恩病组患者男性略多于女性，肠结核患者女性比例略多于男性，2组患者在性别比方面差异无统计学意义(P>0.05)，在平均年龄、病程方面差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 克罗恩病与肠结核临床资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 克罗恩病的诊断标准参考中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组制定的诊断标准[3]：临床表现为腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成、肛周病变、消瘦，肠外表现等；内镜下见纵行溃疡、节段性分布、鹅卵石征、病变之间黏膜外观正常；组织学特点为裂隙状溃疡、非干酪坏死性肉芽肿、肠壁全层炎性细胞浸润等。

1.2.2 肠结核的诊断标准[4]：有肠外结核病史，病变主要涉及回盲部，多为横向溃疡，不呈节段性分布，组织学检查发现干酪坏死性肉芽肿，内镜活检标本抗酸染色阳性或结核杆菌培养阳性等。

1.3 方法 整理克罗恩病与肠结核患者的临床、内镜、实验室检查与组织学检查等资料，观察指标包括临床特点、并发症/合并症、内镜表现、血清学检测、活检病理特点与手术标本病理特点等。

2 结果

2.1 克罗恩病与肠结核的临床表现及并发症、合并症比较 克罗恩病与肠结核患者均有不同程度的腹痛、腹泻、腹部包块、消瘦等，均为非特异性表现，差异无统计学意义(P>0.05)；克罗恩病患者血便、腹腔脓肿、肛周病变及肠外表现的发生率明显高于肠结核患者，而肠结核患者的发热、盗汗、腹胀、合并肺结核、腹水的发生率明显高于克罗恩病患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 克罗恩病与肠结核的临床表现及并发症、合并症比较 例(%)

2.2 克罗恩病与肠结核的内镜检查比较 克罗恩病与肠结核内镜下均可见黏膜充血水肿、糜烂、炎性息肉、肠腔狭窄，差异无统计学意义(P>0.05)；克罗恩病患者内镜下呈现鹅卵石征与纵行溃疡、病变呈节段性分布的占比明显高于肠结核患者，差异有统计学意义(P<0.05)；肠结核患者内镜下病灶常<4节段(P<

0.05)。见表3。

表3 克罗恩病与肠结核的内镜表现比较 例(%)

2.3 克罗恩病与肠结核的实验室检查比较 2组患者的血红蛋白(HGB)、白细胞(WBC)、血小板(PLT)的差异均无统计学意义(P>0.05)，2组患者的ESR及CRP均有超过的1/2病例升高，但ESR升高差异无统计学意义(P>0.05)，而CRP升高在肠结核组更多见，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 克罗恩病与肠结核的实验室检查比较

2.4 克罗恩病与肠结核的病理特征比较 由于内镜活检组织取材一般比较表浅，发现特异性病变的敏感性较手术标本低，故内镜活检标本对克罗恩病与肠结核鉴别价值有限。手术标本由于取材全面，能够更好地发现病灶，对克罗恩病与肠结核鉴别更有价值。在手术标本中，裂隙状溃疡、肠壁全层炎性细胞浸润、微肉芽肿、黏膜下层增宽在克罗恩病中更多见(P<0.05)，而干酪性肉芽肿只存在于肠结核中(P<0.05)。见图1～4，表5。

表5 克罗恩病与肠结核的病理特征比较 例(%)

3 讨论

克罗恩病在欧美国家比较常见，且有增多趋势，在发展中国家发病率也逐年呈上升趋势[5]。肠结核是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。近年来，结核病的流行在世界范围呈上升趋势[6]，肠结核的发病率在我国也在不断增加。克罗恩病与肠结核是消化科的常见病，二者在临床表现、内镜表现、组织病理学、实验室检查等方面均存在很大的相似性，因此对二者的鉴别一直是个难题[7]。尽管国内外有一些指导意见作为参考[3，8-10]，但也只是在某些特异性的鉴别指标存在的情况下，才有把握做出正确诊断。因此寻找二者鉴别诊断的特异性指标成为关键。

本研究发现，在病程方面肠结核明显短于克罗恩病，提示我们病程长者需要考虑克罗恩病的可能性大。血便合并肛瘘或肛周脓肿时需要考虑克罗恩病的可能性大，而腹痛、发热、盗汗合并活动性肺结核、腹水时需注意肠结核的可能性大。在既往史方面，克罗恩病患者中有阑尾切除史的较肠结核患者多。内镜下表现纵行溃疡、鹅卵石征的发生率克罗恩病明显高于肠结核，病灶≥4个肠段提示克罗恩病的可能性大。一直以来，病理学检查被认为是二者鉴别诊断的金标准，由于内镜下活检组织取材部位及深度不如手术病理取材全面，故内镜活检标本病理特点对二者鉴别的意义不大，但是通过采取多部位、多数量对病变黏膜进行活检，可提高检查的敏感性。肠结核患者中肉芽肿位于黏膜下层、浆膜层者明显多于克罗恩病患者(P<0.05)，在显微镜下见到干酪性肉芽肿或找到抗酸杆菌是诊断肠结核的依据，但非干酪性肉芽肿不应认为是克罗恩病的特异性表现，因肠结核如果病变以增殖为主，则可形成非干酪性肉芽肿，故单凭非干酪性肉芽肿表现不能排除肠结核，应结合其他病理特征综合加以分析和判断。

近年来出现一些新方法在二者的鉴别上有一定的临床价值，如γ-干扰素释放试验(IGRA)、IS6110聚合酶链反应技术、肠道微生物分析等，IGRA作为诊断结核分枝杆菌感染的新方法已经成为研究的热点。结核分枝杆菌感染T淋巴细胞斑点试验(T-SPOT)是一种γ-INF在外周血的释放试验对结核进行诊断的方法，对诊断肠结核有较高的特异性，其阳性率在肠结核患者中明显高于克罗恩病患者(P<0.001)。有研究认为抗酿酒酵母抗体(anti-saccharomyces cerevisiae antibody,ASCA)被认为是克罗恩病的相对特异性抗体，用IGRA和ASCA同时对克罗恩病与肠结核进行鉴别诊断，当IGRA阴性 、ASCA阳性时，其诊断克罗恩病的特异性和阳性预测值(PPV)均>90%；当IGRA阳性 、ASCA阴性时，其诊断ITB的特异性和PPV均为90%[11]。由此可知，联合IGRA及ASCA可以有效提高鉴别克罗恩病和肠结核的准确率。

有资料显示，应用Lee等[12]提出的评分方法，对有统计学差异的特异性指标进行打分，制定一个评分系统，可提高诊断率。如倾向克罗恩病诊断的指标每个+1分，倾向肠结核诊断的指标每个-1分，最后求得总分，总分≥+1分支持克罗恩病诊断，总分=0分为可疑，总分≤-1分支持肠结核诊断。

综上所述，对于克罗恩病与肠结核的鉴别诊断，不能单纯依靠一个或几个指标作出简单判断，需对患者的临床、内镜、病理、实验室检查等各个方面进行全面科学的评估，才能得出正确的诊断。