超声引导阴茎背神经阻滞联合右美托咪定滴鼻在小儿包皮环切术中的应用

高义 戴朋其 石磊 陈文静 包文娟 何兰兰 张瑾

小儿包皮环切术后疼痛、躁动、配合困难、行为异常等不利于患儿术后快速康复，延长患儿留院时间，降低患儿父母满意度[1,2]。区域阻滞可增强全身麻醉效果同时提供良好的术后镇痛[3]，超声可视化技术应用于神经阻滞，能够提高阻滞效果，减少神经血管及周围组织器官损伤，促进小儿区域神经阻滞麻醉的临床应用，同时研究表明超声引导下阴茎背神经阻滞可安全应用于小儿阴茎部位手术，镇痛效果良好且不良反应发生率低[4-6]。右美托咪定为高选择性α2受体激动剂(α2∶α1=1 620∶1)，具有镇静、镇痛、抗焦虑作用；右美托咪定滴鼻作为一种无创给药方式易于小儿接受，且其生物利用度可达81.8%[7]，广泛应用于小儿术前用药。然而神经阻滞联合右美托咪定滴鼻预先镇静镇痛用于小儿手术的研究笔者所见较少，本研究观察超声引导阴茎背神经阻滞联合右美托咪定滴鼻预先镇静镇痛用于小儿包皮环切术的临床效果，为小儿泌尿外科日间手术麻醉方法选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取拟于河北省儿童医院行包皮环切术患儿90例，采用随机数字表法将其分为3组(n=30)：右美托咪定滴鼻组(DC组)、超声引导阴茎背神经阻滞组(DL组)和超声引导阴茎背神经阻滞联合右美托咪定滴鼻组(DD组)。 3组患儿年龄、体重、身高和手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经伦理委员会审批通过，并与患儿监护人签署知情同意书。见表1。

表1 3组患儿一般情况及手术时间比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：ASA分级Ⅰ级；年龄3～10岁；体重15～45 kg。

1.2.2 排除标准：凝血功能障碍；穿刺部位感染；卤族吸入麻醉药物、局麻药物及右美托咪定过敏史；智力低下不能理解疼痛评分量表；哮喘病史；近期上呼吸道感染或梗阻症状；及神经系统疾病史。

1.3 方法

1.3.1 DC组与DD组患儿术前30 min经鼻滴入右美托咪定(扬子江药业集团有限公司)1 μg/kg，DL组滴入同等剂量的0.9%氯化钠溶液，入室后常规监测ECG、SPO2、NIBP，开放静脉通路，面罩吸入6%七氟烷，氧流量2 L/min,待患儿睫毛反射消失，下颌松弛后，经口置入相应型号喉罩，调整吸入七氟烷浓度为2%，氧浓度为50%麻醉维持，保留自主呼吸，监测PETCO2。

1.3.2 固定喉罩后，DL组与DD组行超声引导阴茎背神经阻滞，具体方法：患儿于截石位，常规消毒铺巾后，将无菌线性超声探头(5～10 MHz)置于阴囊后联合上，探头长轴保持与坐骨结节连线平行，依次辨认低回声影分别为中间的球海绵体肌和两侧的坐骨海绵体肌，以及坐骨海绵体肌内下方条索状高回声影为阴茎背神经神经血管鞘，其中可见低回声影的阴茎动静脉血管和高回声包绕的会阴神经以及阴茎背神经，旁开超声探头5 mm穿刺，当针尖到达神经血管鞘后，回抽无血，注入0.25%罗哌卡因(LBSZ，AstraZeneca公司，瑞典)0.2 ml/kg。对侧以同样的方法阻滞，最大剂量≤10 ml。

1.3.3 神经阻滞完成15 min后开始手术，术中如果患儿血压或心率增加超过基础值20%，或者出现体动，视为镇痛不全，静脉注射芬太尼1 μg/kg和丙泊酚2 mg/kg加深麻醉。术毕停止七氟烷吸入并拔除喉罩送麻醉恢复室(PACU)继续观察。

1.4 观察指标 记录3组患儿滴鼻前(T0)、入室(T1)、手术开始(T2)、手术结束(T3)及出室(T4)时生命体征的变化，采用诱导期合作度量表(induction compliance checklist,ICC)对患儿诱导期合作度评分，记录手术时间，术中镇痛不全发生情况，苏醒时间(停止七氟烷吸入至自然睁眼时间)，根据Ped-PADSS(pediatric postanesthetic discharge scoring system)标准，Ped-PADSS≥9分可离院[8]，并记录住院时间(从入室至离院时间)，采用儿童麻醉苏醒期躁动评估量表(Pediatric anesthesia emergence delirium,PAED≥10为有苏醒期躁动[9])，术后1、4、8、16、24 h时行FLACC疼痛量表评分，评分≥4分时，口服对乙酰氨基酚15 mg/kg,并记录首次镇痛药给药时间和术后24 h内对乙酰氨基酚使用情况，记录恶心呕吐、过度镇静(Ramsay镇静评分≥4分)、心动过缓等不良反应发生情况，以及术后24 h时父母满意度评分(1分满意度最低，5分满意度最高)。

2 结果

2.1 血流动力学指标比较 与T0时比较,DC组患儿在T4时,DL组患儿在T1、T4时MAP、HR明显升高(P<0.05)；与DC组患儿比较，DL组患儿在T1时MAP、HR升高，DD组患儿在T4时MAP、HR降低(P<0.05)；与DL组患儿比较，DD组患儿在T1、T4时MAP、HR明显降低(P<0.05)；3组患儿各时间点SPO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患儿不同时间点血流动力学指标比较

2.2 3组患儿镇痛效果及恢复时间比较 与DC组和DL组比较，DD组患儿术中镇痛不全发生率、24 h对乙酰氨基酚使用率降低，术后首次使用镇痛药物时间延长、苏醒时间、住院时间缩短(P<0.05)；与DC组比较，DL组患儿苏醒时间缩短，术后首次使用镇痛药物时间延长(P<0.05)。见表3。

表3 3组患儿术中镇痛不全发生率、苏醒时间、住院时间及术后镇痛情况比较 n=30

2.3 3组患儿ICC评分、不良反应及父母满意度比较 与DL组比较，DC组和DD组ICC评分降低(P<0.05)；与DD组比较，DC组和DL组患儿术后躁动发生率及术后恶心呕吐发生率增加，父母满意度评分降低(P<0.05)；其他不良反应指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患儿ICC评分、不良反应及父母满意度比较 n=30

3 讨论

小儿包皮环切术为小儿泌尿外科常见日间手术类型，理想小儿日间手术麻醉方法和药物选择为能够减少患儿围术期焦虑，使麻醉诱导和苏醒平稳，降低术后疼痛、躁动、嗜睡及恶心呕吐等并发症发生率[10]。2%～3%小儿包皮环切术因术后并发症而非计划入院治疗，增加患儿痛苦，延长住院时间，降低患儿及父母满意度[11]。

本研究结果表明，DD组患儿术中镇痛完善；与DC组和DL组相比，术后镇痛时间长，术后镇痛补救率低，术后躁动、恶心呕吐发生率低，住院时间缩短，父母满意度增加。

阴茎背神经是阴部神经的终末分支，穿阴部神经管后于耻骨联合前缘穿出，沿阴茎背面前行，分布于龟头、包皮、包皮系带。与传统体表定位阴茎背神经阻滞相比，超声引导技术的应用，可于超声影像中清晰辨认阴茎背神经及周围组织，并可观察到穿刺针走形路径、方向，避免损伤神经血管，同时可确认药物扩散情况使阻滞更完善，增加了阴茎背神经阻滞在小儿麻醉操作中的安全性和有效性[12]。研究表明阴茎背神经阻滞能够为接受包皮环切术患儿提供良好的术中及术后镇痛，同时避免了骶管阻滞所引起的下肢麻木、尿潴留、低血压等缺陷[13]。本研究采用经会阴改良阴茎背神经阻滞，于超声影像中清晰可见与阴茎动静脉血管伴行被高回声包绕的阴茎背神经。Qian等[5，6]研究证实，经会阴通路阴茎背神经阻滞可安全有效的应用于小儿包皮环切术，且与骶管阻滞比较，术后镇痛时间延长，镇痛补救率降低，术后并发症发生率降低。本研究表明，与DC组比较，DL组与DD组术后首次镇痛需求时间延长。

右美托咪定为高选择性α2受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用且无呼吸抑制的优点，经鼻给药可安全有效的应用于小儿外科手术[14]。研究表明，术前1～1.5 μg/kg右美托咪定鼻内给药，能够产生良好的镇静作用，减轻分离焦虑，麻醉诱导平稳，起效时间为15～45 min，镇静作用持续时间1～2 h，且不影响苏醒时间[15]。本研究中小儿包皮环切术为日间短小手术，手术时长平均为23 min，DC组与DD组患儿术前30 min右美托咪定滴鼻，患儿面罩吸入麻醉诱导配合度增加，DL组比较，DD组患儿苏醒时间无统计学差异，DC组苏醒时间略长可能与术中追加芬太尼等麻醉药物有关。心动过缓是右美托咪定滴鼻常见不良反应，其发生率约为2.3%[16]，本研究中DC组与DD组各有1例患儿发生心动过缓，静注阿托品处理均恢复正常心率。

小儿术后苏醒期躁动可增加患儿损伤风险，同时降低家属对治疗效果的满意度。现术后躁动发生原因不明，可能与术前焦虑、术后疼痛、吸入麻醉药物等有关。Bonanno等[17]报道，患儿七氟烷吸入麻醉后躁动发生率高达67%。研究表明，术前右美托咪定滴鼻可降低患儿七氟烷全麻术后躁动的发生率，提高苏醒质量，其机制可能为：右美托咪定的中枢抗交感作用，减少儿茶酚胺的释放，抑制应激反应，降低术前焦虑；同时右美托咪定具有适当镇痛作用[18,19]。本研究表明，采用PAED评分量表，DL组患儿术后躁动发生率为20%，远低于文献报道，可能与超声引导阴茎背神经阻滞提供完善的术中和术后镇痛效果，减少术中全麻药物用量，从而降低患儿术后躁动的发生。同时本研究中DD组患儿术后躁动发生率显著降低，表明超声引导阴茎背神经阻滞的镇痛作用联合右美托咪定滴鼻镇静抗焦虑作用可有效降低包皮环切术患儿术后躁动发生率。

术后恶心呕吐也是小儿日间手术后常见并发症，可能与术后疼痛和吸入麻醉药物等因素有关[20]。研究表明，术前右美托咪定滴鼻可降低术后恶心呕吐的发生[7]。本研究发现右美托咪定联合阴茎背神经阻滞，提供良好的镇静镇痛效果，可减少术中全麻药物及术后镇痛药物的应用，降低术后恶心呕吐的发生率。

综上所述，超声引导阴茎背神经阻滞联合术前1 μg/kg右美托咪定滴鼻可安全应用于小儿包皮环切日间手术，增加患儿麻醉诱导配合度，提供良好的术中术后镇痛，降低术后并发症的发生率，减少住院时间，提高父母满意度。