肉芽肿性小叶乳腺炎临床病理分析

孙泽

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.025

[摘要] 目的 分析临床肉芽肿性小叶乳腺炎的病理特点。方法 以2015年7月—2018年6月该院8例经病理诊断为肉芽肿性小叶乳腺炎患者为对象，分析患者病理特点。结果 巨检显示患者平均肿块直径（6.75±1.06）cm，有5例为灰黄灰红相间，2例为黄色颗粒状，1例为囊实性。镜检结果显示7例患者病变在小叶内局限存在，1例患者病变造成小叶外受累;5例患者病变小叶末梢导管全部消失，3例患者存在腺泡残留;2例患者形成小脓肿，1例出现嗜酸性粒细胞浸润;1例同时出现导管扩张症，1例出现纤维腺瘤，1例出现导管内乳头状瘤。8例患者中有6例接受术中冰冻，没有恶性确诊患者，术后均进行石蜡切片诊断为肉芽肿小叶性乳腺炎。随访期间没有复发的患者。 结论 病理诊断是临床针对肉芽肿性小叶乳腺炎确诊的重要方法，应该注重肉芽肿性小叶乳腺炎的病理检查，以保证诊断准确率。

[关键词] 肉芽肿;小叶乳腺炎;病理;诊断

[中图分类号] R4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）12（b）-0025-03

·肉芽肿性小叶乳腺炎属于一类炎性肉芽肿性病变，通常在乳腺小叶局限存在，临床发生率不高[1]。患者没有特异性临床表现，通常都是在发现肿块后入院接受检查，且影像学检查无法显示出特异性，可能误诊为乳腺癌或者误诊为其他病变[2]。为了增加对肉芽肿性小叶乳腺炎的了解，该研究以2015年7月—2018年6月该院8例经病理诊断为肉芽肿性小叶乳腺炎患者为对象，具体分析患者的病理特点。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选择该院8例经病理诊断为肉芽肿性小叶乳腺炎患者为该次研究对象，患者年龄范围在25～55岁，平均年龄（34.25±5.39）岁。全部患者都已婚，其中6例为经产妇。全部患者临床表现都是乳腺肿块，其中左侧5例，右侧3例，肿块直径5.0～8.5 cm，平均肿块直径（6.75±1.06）cm，肿块质地较硬，界限不清，活动度欠佳。其中5例接受B超检查，均显示低回声肿块，界限不清，形态不规则。

1.2  方法

全部患者均留取手术切除标本，标本均采用4%多聚甲醛固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色和镜下观察，全部病理切片由2 位高年资病理医师分析确诊。

2 结果

2.1  巨检结果

8例患者肿块直径5.0～8.5 cm，平均肿块直径（6.75±1.06）cm，肿块质地较硬，界限不清，活动度欠佳。1例患者切面没有发现有明确肿物，仅仅发现腺体发硬区，切面为实性，其中有5例为灰黄灰红相间，2例为黄色颗粒状，1例为囊实性（见表1），能够发现有小脓腔，大小在0.1～0.2 cm之间，挤压会溢出脓性分泌物。

2.2  镜检结果

病变表现为肉芽肿性炎性反應，以乳腺终末导管小叶单位为中心，可以发现有小叶结构，小叶中末梢导管有扩张表现，内衬上皮萎缩甚至完全消失，腔内空洞，部分充盈，存在核屑性分泌物，管壁之内、腺泡纸巾有不少单核细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。中央会形成脂质空泡、小脓肿。一些腺泡被破坏，腺泡内聚集有巨噬细胞，形成了多核巨细胞，一般都是郎罕氏型，也有少部分是异物型、杜顿型，有无坏死性的肉芽肿形成，存在比较明显的嗜酸性粒细胞。肉芽肿病灶没有均一的数量以及大小，一些融合病变中甚至没有明显的肉芽肿。其中7例患者病变在小叶内局限存在，1例患者病变造成小叶外受累;5例患者病变小叶末梢导管全部消失，3例患者存在腺泡残留。2例患者形成小脓肿，出现脂质吸收空泡，1例出现嗜酸性粒细胞浸润。全部患者都没有检出存在病原菌，1例同时出现导管扩张症，1例同时出现纤维腺瘤，1例同时出现导管内乳头状瘤（见表2）。

2.3  术中冰冻、石蜡切片比较

8例患者中有6例患者接受术中冰冻，结果确诊为肉芽肿小叶性乳腺炎有5例，1例诊断为慢性炎性反应，没有恶性确诊患者。术后8例患者均进行石蜡切片，均诊断为肉芽肿小叶性乳腺炎。

2.4  特染及免疫组化

抗酸杆菌染色结果显示为阴性，PAS 霉菌染色结果显示为阴性，免疫组化结果：在出现浸润的淋巴细胞中，较多的是CD3+、CD4+、CD8+细胞，较少的是CD20+，证实主要是T细胞。

2.5  治疗及预后

8例患者全部接受手术治疗，术后病理检查均确诊为肉芽肿小叶性乳腺炎，对患者进行0.5～2年的随访，随访期间没有复发的患者。

3  讨论

肉芽肿性小叶性乳腺炎作为一类乳腺炎性疾病，临床发生率非常低，由于没有特异性临床表现，经影像学方法检查出现漏诊的可能性大[3]。临床手术是治疗肉芽肿性小叶性乳腺炎的重要方法，配合实施抗生素治疗以及激素治疗，实践显示仅仅给予抗炎治疗无法获得满意效果[4]。大部分病理医师没有足够全面的认识肉芽肿性小叶性乳腺炎，无法将肉芽肿性小叶性乳腺炎当作独立疾病进行诊断，所以临床治疗方案的确定也会受到影响[5]。

国外学者Kessler、Wolloch在20世纪首先提出肉芽肿性小叶性乳腺炎，但没有完全明确这一疾病的致病原因，大部分学者都认同肉芽肿性小叶性乳腺炎属于一类自身免疫性疾病。炎性改变的分布以小叶为中心，具备肉芽肿特点[6]。总结以往研究，分析其致病机制是由在终末导管聚集的小叶单位的分泌物或者乳汁导致的超敏反应，不过还是没有发现其具体的抗原。另外有学者研究发现肉芽肿性小叶性乳腺炎和体内激素如高泌乳素血症等失衡存在相关性[7]。一项针对68例肉芽肿性小叶性乳腺炎患者的研究发现，出现血泌乳素升高的患者有12例，有精神类哟物服用史的患者有4例，其中1例患者精神类药物的服用史长达5年以上，而研究已经证实精神类药物服用是升高泌乳素水平的重要原因[8]。另外有学者发现口服避孕药也与肉芽肿性小叶性乳腺炎的出现存在相关性[9]。该研究结果显示，肉芽肿性小叶性乳腺炎和特殊病原体感染、外伤都没有明显相关性，抗酸、PAS染色并没有显示存在特殊病原体。

肉芽肿性小叶性乳腺炎一般在育龄期女性中的出现率较高，大部分患者是由于单侧乳房出现肿块而就诊检查。一项针对67例有生育史女性的研究发现，其中有42例患者存在哺乳史，但有15例患者存在哺乳障碍史，哺乳障碍的出现时间最短1个月，最长3年。全部患者都是因为发现乳腺存在肿块而就诊，其中66例为单侧出现，仅有1例是两侧乳房先后出现。乳腺外周区域是病变发生的主要部位，并不是以乳晕临近为主要发病部位[10]。临床发现，肉芽肿性小叶性乳腺炎患者会同时出现乳头内陷、乳头溢液、破溃、红肿、疼痛等表现，且临床发现，当肉芽肿性小叶性乳腺炎病变存在较大范围，或者患者病程时间较长时，大部分都会出现皮肤破溃。肉芽肿性小叶性乳腺炎的临床表现、影像学检查结果显示接近于乳腺癌[11]。

从病理形态上看，肉芽肿性小叶性乳腺炎的肿物一般没有包膜，和临近组织没有清晰界限，肿块直径一般在1～15 cm之间，平均肿块直径一般在6 cm左右。该研究8例患者平均肿块直径（6.75±1.06）cm，肿块质地较硬，界限不清，活动度欠佳。其中有5例为灰黄灰红相间，2例为黄色颗粒状，1例为囊实性，能够发现有小脓腔，挤压会溢出脓性分泌物。类似研究显示[12]，肿块均无明显包膜，肉眼检查最大径3.0～6.5 cm，切面实性或囊实性，可见多个小脓腔，局部可见乳糜样物，压之有黄白色脓性分泌物流出。该研究结果与之相符。

肉芽肿性小叶性乳腺炎病灶的切面大部分都是灰黄色或者灰红色，表现为腐烂状，少数能够发现黄白色粟粒样改变，多为实性、囊实性，能够发现有小脓腔，基本不会有同侧淋巴结肿大表现。光镜检查无法观察到病变的清晰界限，肉芽肿性小叶炎显示为主要的病理学改变。小叶内能够发现炎性细胞浸润，主要为中性粒细胞，能够发现小脓肿，还能够发现形成脂质吸收空泡[13]。上皮样组织细胞、巨细胞是肉芽肿的主要构成部分，肉芽肿分布的中心点一般是小叶，部分时候一些患者小叶间或周围乳腺间质内能够观察到小肉芽肿灶。肉芽肿性小叶性乳腺炎的病变发生弥漫后会有融合表现，不见小叶结构，成片存在，会造成皮肤受累。肉芽肿性小叶性乳腺炎可能同时出现乳头状瘤、纤维腺瘤、导管扩张症等其他乳腺疾病，其中乳头溢液考虑和乳头状瘤存在相关性。研究发现有患者的病变组织中存在隆乳剂异物，隆乳剂会导致哺乳障碍，还会引发超敏反应，但具体原因还没有完全明确[14]。

因为肉芽肿性小叶乳腺炎缺乏特异性临床表现，临床误诊的可能性大，所以应该注意与其他疾病进行鉴别，具体包括以下几种：①乳腺癌：具体可能出现误诊的乳腺癌疾病包括淋巴上皮样癌、富于淋巴细胞癌、反应性肉芽肿乳腺癌。肉芽肿性小叶乳腺炎中一些患者存在非常明显的导管上皮增生，炎性细胞可能将增生上皮冲散，或者可能形成肉芽肿。部分患者富于淋巴细胞，尤其在接受冷冻切片方法诊断时，必须做好鉴别诊断。肉芽肿性小叶乳腺炎的主要特征为会形成小脓肿，且呈小叶分布。②肉芽肿性血管脂膜炎：这类疾病多出现在绝经后的女性，多表现为淋巴细胞性血管炎、非坏死性肉芽肿，一般不会造成导管受累或者小叶受累。③结节病：结节一般比较规则，有大体相同的大小，存在清晰的界限，不存在中性粒细胞浸润，多核巨细胞部分时候能够发现Schaumann小体、星状小体。④脂肪坏死：这类患者一般都有手术史或者外伤史，病变中心不是小叶，脂肪细胞会有变性坏死，融合成空泡，大小不一，空泡臨近存在上皮样细胞、脂母细胞、成纤维母细胞增生，同时存在浆细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润，但浸润主要不是中性粒细胞。

综上所述，病理学检查是诊断肉芽肿性小叶性乳腺炎的重要方法，应该注重这一疾病的病理检查及分析，同时要注意鉴别其他类似疾病，以保证临床诊断准确性，为治疗方案的确定提供科学指导。

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（收稿日期：2018-11-14）