去骨瓣减压术后颅骨缺损伴脑积水手术时机临床分析

张小兵

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.001

[摘要] 目的 探讨颅骨修补术（CP）联合脑室-腹腔分流术（VPS）治疗去骨瓣减压术后颅骨缺损伴脑积水的手术时机。方法 方便选取2008年1月—2018年8月该院收治的48例去骨瓣减压术后颅骨缺损伴脑积水患者为研究对象，依据手术时机不同分为实验组（CP联合VPS分期治疗，24例）和对照组（CP联合VPS同期治疗，24例），对比观察两组疗效，统计并发症。 结果 两组治疗后脑水肿及相关临床症状均消失或显著改善，脑室解剖结构基本恢复正常，无死亡病例，治疗有效率100.00%。实验组治疗后神经运动功能评分（72.3±10.4）分与对照组（70.9±11.3）分，差异无统计学意义（t=1.048，P>0.05），实验组切口感染发生率（4.17%）低于对照组（16.67%），差异有统计学意义（χ2=7.175，P<0.05）。 结论 CP聯合VPS择期或同期治疗去骨瓣减压术后颅骨缺损伴脑积水均具有理想疗效，其中择期手术对预防术后感染具有积极作用，更具临床推广价值。

[关键词] 颅骨缺损;脑积水;颅骨修补术;脑室-腹腔分流术;手术时机

[中图分类号] R651          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）12（b）-0001-03

脑积水是多种因素所致脑脊液分泌过多和（或）循环吸收障碍所致脑脊液量增加和脑室系统扩大，成人脑积水主要由颅脑疾患继发所引起，常见于颅脑创伤或颅内出血性疾病后[1]。VPS是临床治疗脑积水常用方法，但术后并发症较多，对于颅脑损伤去骨瓣减压术后并发脑积水的患者，临床需以CPS联合CP手术进行治疗，但关于手术时机的把握临床存在争议[2]。文章现以2008年1月—2018年8月该院收治的48例去骨瓣减压术后颅骨缺损伴脑积水患者为研究对象，分析探讨CPS与CP治疗本病的理想时机，旨在为提高该病治疗效果与安全提供依据参考，具体报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的48例去骨瓣减压术后颅骨缺损伴脑积水患者为研究对象，依据手术时机不同分为两组。实验组（24例）：男13例，女11例;年龄25～74岁，平均（55.7±12.1）岁;入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）5～12分，平均（8.8±1.4）分;颅骨缺损最大径10～15 cm，平均（12.4±1.6）cm。对照组（24例）：男12例，女12例;年龄23～75岁，平均（55.4±12.6）岁;入院GCS评分6～12分，平均（8.9±1.2）分;颅骨缺损最大径10～14 cm，平均（12.2±1.3）cm。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2  纳入与排除

纳入标准：①外伤性颅脑损伤，去骨瓣减压指征，手术理想;②术后颅骨缺损并伴不同程度头痛、恶心呕吐、视力障碍、运动功能障碍等症，影像学示脑室扩大，有脑脊液渗出表现，诊断符合脑积水相关标准;③签署知情同意书;④伦理委员会批准同意。

排除标准：①VPS禁忌证;②合并颅内原发疾病;③去骨瓣减压术后严重并发症;④合并术前感染;⑤既往认知功能障碍史，影响疗效评估;⑥临床资料不全。

1.3  方法

1.3.1  治疗方法  CP：术前CT三维重建颅骨，根据颅骨缺损情况，通过裁剪、塑形、边缘打磨等，制作修补用三维肽网。患者术前常规备皮，预防性应用抗生素，术中全身麻醉，按原切口开头皮，逐层分离，暴露骨窗边缘1～1.5 cm，取预制塑形钛网，轻附于骨窗，微调至满意后，以配套自攻钛钉固定，术后常规置管引流。

VPS：患者术中全麻，取仰卧位，头偏向分流对侧，穿刺侧脑室枕角，拔出针芯见脑脊液流出后标记穿刺深度，推出脑针，根据深度裁剪脑室分流管脑室段长度，常规脑室内置管，连接可调抗压虹吸管分流系统，丝线固定，再皮下隧道，构建腹腔分流段，与脑室分流管相连，见分流管远端脑脊液流出后，妥善固定分流管于腹壁上。

1.3.2  研究方法  实验组CP联合VPS分期治疗，患者先行VPS，治疗后择期进行CP，一般于术后1～3个月进行。对照组CP联合VPS同期治疗，患者VPS成功后，观察颅内压基本稳定，脑组织已回纳至骨窗以下，即予以CP手术。

1.4  观察指标与评价标准

术后CT复查患者脑积水症状改善情况，评价两组疗效，对比观察两组治疗前后神经运动功能，术后随访，统计两组并发症，观察转归情况。神经运动功能评价采用Fugl-Meyer评定量表，量表评分范围0～100分，患者评分越高，神经运动功能越理想，肢体运动障碍症状越轻。

1.5  统计方法

以SPSS 17.0统计学软件统计分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，t检验，计数资料以[n（%）]表示，χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  疗效评价

术后，两组患者脑积水相关头痛、恶心呕吐、视力障碍等症均消失或显著改善，影像学复查示脑积水消失，脑室解剖结构基本恢复正常，颅骨修补效果亦理想，无死亡病例，治疗有效率100.00%。两组患者治疗前后神经运动功能改善情况见表1，统计显示，两组治疗后神经运动功能评分均较前显著改善，但组间差异无统计学意义。

2.2  安全性评价

实验组治疗后切口感染发生率显著低于对照组，差异有统计学意义，两组颅脑积液、出血相关并发症发生率差异无统计学意义，见表2。并发症患者经积极干预，切口感染均愈合，积液、血肿均吸收，未见扩大，远期随访无脑积水复发，预后良好。

3  讨论

颅脑损伤是脑外科常见病、多发病，伤后脑积水、颅内血肿等症可引起颅内压增高，重者甚至引发脑疝危象，导致呼吸循环衰竭而死亡，因此，有效降低颅内压是临床治疗该病的关键[3]。去骨瓣减压术是外科治疗颅脑损伤颅内压增高的有效方法，对降低患者死亡风险、减少神经损伤具有重要意义，但术后颅骨缺损，需另行修补。另外，部分颅脑损伤患者伤后也可并发脑积水，与蛛网膜下腔积血纤维化影响蛛网膜颗粒吸收脑脊液、颅底粘连阻塞脑脊液循环通路、血块阻塞脑导水管或四脑室出口、外伤造成大静脉窦闭塞阻碍静脉回流等因素有关[4-5]，也需要做进一步治疗。而对于同时出现上述两种情况的患者，颅骨缺损伴脑积水手术治疗时机的把握成为临床关注的重点。

去骨瓣减压术后脑组织间压力不平衡，脑脊液动力学处于长时间不稳定状态，是导致脑积水或加重原有脑积水的重要因素，不利于患者术后康复[6]，而为了避免急性期手术患者因耐受差而增加并发症发生风险，建议在去骨瓣减压术后患者病情稳定时尽快行CP手术[7]。但对于合并脑积水的患者，临床对于CP联合VPS手术的时机存在诸多争论。支持同期手术者认为，同期手术有利于缩短病程，减少患者痛苦及相关医疗支出[8-9]。但从手术本身来看，治疗操作的时间并不会明显缩短。而相反的，两个手术一起进行，患者术中麻醉时间、围术期切口暴露时间等均会延长，这会增加患者的手术创伤及感染发生率[10]。另有研究指出[11]，CP与VPS同期进行，会联合增加两种手术的破坏力量，降低手术安全性，因此出于预后考虑，支持择期手术。该次临床研究结果显示，两组治疗后脑水肿及相关临床症状均消失或显著改善，神经运动功能不同程度恢复，提示CP联合VPS择期或分期进行均能获得理想治疗效果，但实验组术后感染发生率（4.17%）低于对照组（16.67%），与张建斌等人[12]报道分期手术切口感染率（6.1%）低于同期手术（19.0%）的研究结论相符，提示分期手术有助于预防术后感染，考虑原因为分期手术能让患者在两次手术之间获得一段较长时间的恢复过程，能提高手术耐受，而且单次手术时间缩短，术中暴露减少，有利于预防外源性感染。

综上所述，CP联合VPS择期或同期治疗去骨瓣减压术后颅骨缺损伴脑积水均具有理想疗效，其中择期手术对预防术后感染具有积极作用，更具临床推广价值。

[参考文献]

[1]  杨医通.研究早期颅骨修补及脑室腹腔分流在脑外伤治疗中的疗效[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（69）：79，81.

[2]  王利清，孙炜，王宇，等.脑室腹腔分流术配合不同时期颅骨修补治疗脑外伤疗效及对神经功能的影响[J/OL].川北医学院学报，2018（4）：473-475，479.

[3]  陈瑞民.早期颅骨修补术与脑室腹腔分流术治疗脑外伤临床效果对比分析[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（56）：55.

[4]  Anderson Chun-On Tsang， Victor Ka-Ho Hui， Wai-Man Lui，et al. Complications of post-craniectomy cranioplasty： Risk factor analysis and implications for treatment planning[J]. Journal of Clinical Neuroscience，2015，22（5）.

[5]  冯宇名.探讨同期行脑室-腹腔分流术及颅骨修补术治疗脑外伤患者的临床效果[J].世界最新医学信息文摘，2018， 18（40）：20-21.

[6]  李忠孝.脑室腹腔分流术与颅骨修补术同期治疗脑外伤的临床疗效观察[J].中西医结合心血管病电子杂志，2018，6（11）：33.

[7]  李庆菲，郝特罗.早期脑室腹腔分流联合颅骨修补术对颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水患者预后的影响[J].医药论坛杂志，2018，39（3）：134-136.

[8]  吴胜青，曾振坤，李景東，等.脑室-腹腔分流术和颅骨修补术同期治疗与分期治疗对于脑外伤伴脑积水的效果对比[J].中国当代医药，2018，25（17）：56-58.

[9]  刘田清.脑外伤治疗中早期颅骨修补及脑室腹腔分流的应用效果分析[J].大家健康：学术版，2015，9（23）：73.

[10]  刘汉阳.不同时期颅骨修补和脑室腹腔分流术应用在脑外伤患者治疗中的效果研究[J].航空航天医学杂志，2017， 28（8）：964-965.

[11]  景雪峰，关俊宏.颅脑外伤后脑室腹腔分流术并同期颅骨修补对颅脑外伤预后临床分析[J].中国疗养医学，2016，25（1）：30-31.

[12]  张建斌，黄奇兵，张法学，等.去骨瓣减压术后颅骨缺损伴脑积水手术时机临床分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2017，16（1）：64-66.

（收稿日期：2018-09-10）