1例老年十二指肠间质瘤破裂出血患者的诊治

王欢欢 ，刘霖 ，钱小顺 ，韩继明

1延安大学医学院，陕西延安 716000；2中国人民解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心，北京 100853；3中国人民解放军总医院第二医学中心呼吸与危重症医学科，北京 100853

胃肠道间质瘤（GISTs）来源于胃肠道未定向分化的间质细胞肿瘤，是一种罕见的威胁生命的恶性肿瘤，占所有胃肠道恶性肿瘤的1%～3%，常发生于胃、小肠和结肠区域，少见累及十二指肠，仅占1%～5%［1］。十二指肠间质瘤（DGISTs）一般老年人多见，胃肠道出血是最常见的临床症状，包括腹痛、呕血、黑便或症状性贫血［2］。由于其临床表现具有非特异性，经常导致部分患者漏诊或误诊，错过最佳治疗时机。外科手术是DGISTs主流的治疗方法，包括胰十二指肠切除术、十二指肠局部切除、十二指肠节段切除术等。但由于肿瘤大小、位置、出血特征及与周围组织器官关系存在差异，目前关于DGISTs最佳手术治疗方式未达成共识［3］。本例的特殊之处是1例老年DGISTs患者发生肿瘤破裂出血，经过一系列治疗措施，最终使患者得到明确诊治并好转出院，以期为DGISTs患者的诊治及预后提供参考。

1 临床资料

1.1 病例资料 患者男性，64岁，因“心悸乏力伴黑便1周”于2019年9月8日入延安大学附属医院胃肠外科。患者既往体健，无上消化道出血史。入院查体：BP 122/70 mmHg，心率81次/分，中度贫血貌，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显的病理性杂音。腹软，未触及胃肠型及蠕动波，双下肢无水肿。入院后实验室检查：血红蛋白66 g/L，血小板计数 325×109/L；CEA、CA-199、癌胚抗原均在正常范围内，其余未见明显异常。行上腹部增强CT示：十二指肠右侧见团块状软组织密度影，边界尚清，较大横截面积约6.5 cm×5.2 cm，增强检查呈明显不均匀强化，内见斑片状无强化影及气体密度影；病变局部与胰头钩突、十二指肠降部、水平部分边界欠清，考虑间质瘤的可能（见图1）。为明确病变性质，于入院后第3天在CT引导下行十二指肠病灶穿刺活检术，穿刺后病理示：（十二指肠）上皮细胞样肿瘤，结合免疫组化符合GISTs，上皮细胞亚型，可见核分裂像，未查见坏死。免疫组化：CD117（+），DOG-1（+），CK（-），CD34（-），SMA（-），Des⁃min（-），Villin（-），CK7（-），CK20（-），CK19（-），Hepar-1（-），Ki-67增殖指数约10%。初步诊断考虑DGISTs。

图1 该例患者术前上腹部增强CT

1.2 间质瘤破裂出血征象及其治疗经过 入院后根据存在的贫血表现，给予输入去白细胞悬浮红细胞治疗。治疗期间患者血红蛋白持续性下降，由输血治疗后的89 g/L降为61 g/L，考虑DGISTs破裂出血所致。于2019年9月20日紧急行腹腔动脉造影+出血动脉栓塞术（见图2）。术后患者贫血症状得到明显改善，血红蛋白恢复至90 g/L，入院后血红蛋白变化趋势见图3。患者病情稳定后，于2019年9月26日在全麻下行DGISTs切除术，手术顺利，完整切除肿物（见图4）。术后病理示：DGISTs，侵犯浆膜，手术切缘未见受累。免疫组化CD117（+），DOG-1（+），CD34（-），S-100（-），SMA（-），Desmin（-），Ki-67增殖指数约15%（见图5）。术后给予胃肠减压、禁饮食、抑酸、抗感染及补液等积极治疗，患者病情逐渐好转出院。

图2 该例患者栓塞前后造影图

图3 该例患者入院后血红蛋白变化趋势

图4 该例患者手术所取肿瘤的大体标本

图5 该例患者病理组织免疫组化（×200）

1.3 随访结果 患者出院后3个月回我院复查。患者神志清，精神可，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无呕血黑便。查体：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。行腹部CT示十二指肠切除术后状态，余未见明显异常。实验室检查示：白细胞8×109/L，血红蛋白123 g/L，血小板计数130×109/L，肝功能、肾功能均在正常范围内。

2 讨论

GISTs是一组来源于间质干细胞的恶性肿瘤，通常由未分化的上皮样或梭形细胞组成，可发生于消化道任何部位，占消化道肿瘤的1%～3%，其最常发生于胃部，约占60%～70%；其次为小肠，约占20%～30%，但在十二指肠的发病率仅占 5%［4］。DGISTs临床表现类似于其他消化道肿瘤，缺乏特异性。其主要位于十二指肠肌层，可生长至黏膜下层和固有层［5］，常见于降部和球部，升部和水平部较罕见，肿瘤早期时可无症状，当肿瘤进展到晚期，可出现腹痛、出血等明显症状［6］。通过影像学检查可初步判断肿瘤的位置及来源，但不能明确肿瘤具体类型，需与神经内分泌肿瘤、平滑肌瘤等肿瘤相鉴别，病理检查是诊断本病的“金标准”。GISTs的主要病理诊断标准是CD117抗原的表达，这是一种酪氨酸激酶生长因子受体，它能将其与真正的平滑肌瘤和平滑肌母细胞瘤区分开来［7］。研究表明，GISTs常用免疫组化染色指标中CD117阳性率约95%，Dog-1阳性率约97%，CD34阳性率约60%～70%［8-9］。该患者无论术前CT引导下穿刺活检还是术后标本免疫组化均显示CD117及Dog-1为阳性，CD34虽为阴性，但结合临床相关资料可诊断为DGISTs。该病例与相关文献［6］描述一致，主要的临床表现是出血。

关于DGISTs的诊治文献报道较少，对于本病预后可能与肿瘤部位、肿瘤大小、有丝分裂计数等相关［10-11］。根据肿瘤大小将GISTs分组：直径小于2 cm的肿瘤被归类为低危组，直径大于5 cm的肿瘤被归类为高风险组［12］。本例患者肿瘤位于十二指肠降部和水平部交界处，最大直径约8.5 cm，属于高风险组。

DGISTs是一种罕见的疾病，出血是主要的临床表现之一。临床研究发现，DGISTs破裂出血发生率达28.2%，明显高于胃间质瘤的6.6%，且经内镜止血后DGISTs再出血率更高［1］。当前针对GISTs最常用的止血方式是内镜止血，但由于十二指肠狭窄和弯曲的生理特征，使内窥镜难以触及，且十二指肠黏膜下层中的血管丰富，因此使用内镜止血效果不佳。本例患者入院时血红蛋白66 g/L，中度贫血，经积极输血治疗血红蛋白持续性下降。为防止出血的进一步发生，我们紧急采取了腹腔动脉造影+出血动脉栓塞术，有效控制了出血，稳定了病情，这为下一步的手术治疗奠定了基础。可见经导管动脉栓塞术是控制消化道出血的一种安全选择，它也是目前DGISTs破裂出血最常用止血方式［13］。其次，Liu等［14］研究报告指出，与无出血患者相比，胃肠道出血的GISTs预后相对较差，出血可能是DGISTs的独立危险因素。而Gyu等［1］对DGIST患者有无出血的生存分析表明，DGIST出血不会对患者预后产生不利影响，出血组的5年生存率是81.9%，非出血组的5年生存率是89.4%。考虑到老年、肿瘤直径大、有丝分裂计数≥5个/HPF与不良总生存率显着相关，未来对与DGISTs预后仍需进行进一步研究。

根据本例患者的治疗过程，我们认为尽早明确病变性质、及时采取止血措施以及手术切除是治疗DGISTs破裂出血的关键所在。大多数DGISTs存在急性出血或慢性贫血，内镜下评估上消化道应该是第一步［11］，但内镜活检通常不能获得足够的组织来进行明确的诊断，而环形活检可能会导致穿孔，因此内镜超声（EUS）或CT引导下穿刺活检可作为术前病理组织的一种获取方式。及时补充血容量及行血管栓塞治疗可有效保证患者生命体征，为后期手术做好准备。目前尽管手术方式因肿瘤的大小、位置和对邻近器官的浸润而不同，但外科治疗仍是治疗的主要方法［6，15］。1～2 cm清晰边缘的R0切除术就足够了，由于淋巴转移的发生率较低，不建议进行淋巴结清扫［16］。在本例中，患者接受根治性手术切除，然后开始伊马替尼治疗，随访3个月，没有发现疾病复发的证据。