575例老年与非老年急性心肌梗死患者应用替格瑞洛或氯吡格雷的回顾分析

李玥，冯玉萍 ，黄茵，张光武，张群英

1中山大学附属第五医院老年科，广东珠海 519000；2喀什地区第一人民医院心内科，新疆喀什 844000；3中山大学附属第五医院心血管病中心，广东珠海 519000

急性心肌梗死是冠状动脉急性闭塞所致的一种常见心血管系统急危重症。抗血小板治疗是急性心肌梗死的主要治疗措施之一。替格瑞洛是新型的环戊基三唑嘧啶类口服抗血小板药物，可抑制血小板聚集。由于替格瑞洛是非前体药，无需经肝脏代谢激活即可直接起效，因而抗血小板作用强、起效快，其临床疗效和安全性已得到关于血小板抑制和患者预后等多项研究的验证和支持。研究表明，替格瑞洛可较氯吡格雷进一步降低ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的心血管事件［1-3］。然而其在老年STEMI人群中应用的效果仍存在争论［3-4］，目前指南尚不推荐对75岁以上的老年患者应用替格瑞洛。老年STEMI患者应用替格瑞洛的疗效是否优于氯吡格雷，尚不明确。本研究采用回顾性分析方法，收集575例老年及非老年STEMI患者的临床资料，比较临床治疗中应用替格瑞洛或氯吡格雷进行双联抗血小板治疗（DAPT）的情况，分析老年及非老年患者的临床资料及院内死亡情况，以期为临床治疗提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采用回顾性、观察性研究方法，收集2019年11月—2021年1月在喀什地区第一人民医院住院并确诊为急性STEMI的患者575例，年龄24～92岁、平均（56.95±12.34）岁。其中维吾尔族患者516例，占89.7%。其中>65岁的老年患者154例、≤65岁的非老年患者421例。根据患者年龄及临床治疗中与阿司匹林联用的DAPT药物不同，分为老年替格瑞洛组111例、老年氯吡格雷组43例、非老年替格瑞洛组313例、非老年氯吡格雷组108例。

诊断标准以以下三项中任意两项者诊断为STEMI：典型胸痛；心电图两个或以上相邻导联ST段抬高，并有动态演变；心肌损伤标志物水平升高。纳入标准：符合STEMI诊断标准；病历资料完整。排除标准：活动性出血如胃肠道出血；12个月内曾发生出血性脑卒中；血液系统疾病；氯吡格雷或替格瑞洛过敏；恶性肿瘤；严重肝肾功能异常；介入操作等医源性所致急性心肌梗死；病历资料不完整。

1.2 资料收集 收集患者的临床资料，包括年龄、性别、BMI、D-二聚体、TC、TG、HDL-C、LDL-C、高血压、糖尿病、吸烟史、肌钙蛋白最高值、脑钠肽（BNP）最高值、经皮冠状动脉支架植入术（PCI）介入诊治情况、病变支数、心功能级别、院内死亡情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件。计量资料符合正态分布者以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布者以中位数（四分位数间距）［M（Q25，Q75）］表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以频数（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非老年患者的临床资料比较 非老年替格瑞洛组的D-二聚体、BNP最高值及肌钙蛋白最高值均低于非老年氯吡格雷组（P均<0.05）。见表1～3。

表1 非老年替格瑞洛组与非老年氯吡格雷组临床资料比较（例）

表2 非老年替格瑞洛组与非老年氯吡格雷组临床资料比较［M（Q25，Q75）］

表3 非老年替格瑞洛组与非老年氯吡格雷组临床资料比较（±s）

表3 非老年替格瑞洛组与非老年氯吡格雷组临床资料比较（±s）

临床资料年龄（岁）BMI（kg/m2）肌钙蛋白最高值（μg/L）心功能级别TC（μmol/L）TG（μmol/L）HDL-C（μmol/L）LDL-C（μmol/L）非老年替格瑞洛组（n=313）51.70±8.72 26.53±4.63 26.00±20.14 1.65±0.85 4.41±1.26 1.72±1.43 0.98±0.24 2.87±0.94非老年氯吡格雷组（n=108）50.27±9.38 25.78±5.34 32.21±19.25 1.73±0.92 4.34±1.23 2.04±1.84 0.97±0.22 2.74±0.91 t值1.438 0.967 2.349 0.834 0.435 1.821 0.407 1.225 P值0.151 0.334 0.019 0.405 0.664 0.069 0.684 0.221

2.2 老年患者的临床资料比较 老年替格瑞洛组D-二聚体低于老年氯吡格雷组（P=0.029）。见表4～6。

表4 老年替格瑞洛组与老年氯吡格雷组临床资料比较（例）

表5 老年替格瑞洛组与老年氯吡格雷组临床资料比较［M（Q25，Q75）］

表6 老年替格瑞洛组与老年氯吡格雷组临床资料比较（±s）

表6 老年替格瑞洛组与老年氯吡格雷组临床资料比较（±s）

临床资料年龄（岁）BMI（kg/m2）肌钙蛋白最高值（μg/L）心功能级别TC（μmol/L）TG（μmol/L）HDL-C（μmol/L）LDL-C（μmol/L）BNP最高值（pg/mL）老年替格瑞洛组（n=111）72.03±5.37 24.08±7.40 28.18±20.05 1.92±0.92 3.89±1.11 1.16±0.70 1.01±0.24 2.59±1.09老年氯吡格雷组（n=43）73.07±5.28 20.60±9.04 33.95±20.01 1.95±0.90 4.02±1.12 1.29±0.56 1.01±0.24 2.53±0.96 t值1.086 1.495 1.587 0.211 0.629 1.018 0.050 0.301 P值0.279 0.140 0.115 0.833 0.530 0.310 0.960 0.764 753.52±900.18725.49±888.270.1720.863

2.3 非老年与老年患者应用替格瑞洛或氯吡格雷的院内病死率比较 非老年替格瑞洛组、非老年氯吡格雷组院内病死率分别为3.8%（12/313）、10.2%（11/108），非老年替格瑞洛组院内病死率低于非老年氯吡格雷组（P=0.012）。老年替格瑞洛组、老年氯吡格雷组院内病死率分别为12.6%（14/111）、18.6%（8/43），老年替格瑞洛组与老年氯吡格雷组相比院内病死率差异无统计学意义（P=0.340）。

3 讨论

血小板聚集是急性心肌梗死的病理基础，因而DAPT治疗成为STEMI的基本治疗。P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷联合阿司匹林是传统的DAPT方案［5］。部分患者在较长时间应用氯吡格雷后会产生氯吡格雷抵抗，从而导致血栓，引发不良心血管事件。近年来出现的新型P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛，由于本身就处于活性形态，不需经肝脏生物转化，因而可更迅速地产生抗血小板作用［1］。研究表明，替格瑞洛抗血小板作用及对心肌梗死的疗效优于氯吡格雷［2-4］。多项国内外指南均Ⅰ类推荐替格瑞洛应用于 PCI后抗血小板治疗［2，6-7］。然而替格瑞洛出血风险较氯吡格雷显著增加，尤其对于年龄>75岁的老年人和低BMI患者［8-9］，这可能增加患者的病死率。因而，在老年患者中替格瑞洛是否优于氯吡格雷尚不明确，目前已成为关注的热点［10-11］。

本研究发现，非老年替格瑞洛组的D-二聚体、BNP最高值及肌钙蛋白最高值均低于非老年氯吡格雷组，老年替格瑞洛组D-二聚体低于老年氯吡格雷组，提示应用阿司匹林联用替格瑞洛患者的血栓、梗死面积、心功能等病情较应用阿司匹林联用氯吡格雷患者轻，这可能是导致应用阿司匹林联用替格瑞洛患者院内病死率低的原因之一。

本研究中，我们回顾性分析了老年与非老年STEMI患者应用替格瑞洛或氯吡格雷对患者院内病死率的影响。本研究发现，非老年替格瑞洛组院内病死率低于非老年氯吡格雷组，提示在非老年STE⁃MI患者中，非老年患者阿司匹林联用替格瑞洛双抗的院内病死率低于阿司匹林联用氯吡格雷，表明替格瑞洛DAPT方案较氯吡格雷DAPT方案疗效好，与其他研究报道相符［2-3］。这可能与替格瑞洛更迅速产生抗血小板作用、抗血小板作用更强有关。

本研究发现，老年替格瑞洛组与老年氯吡格雷组院内病死率差异无统计学意义，提示对于>65岁的老年患者，替格瑞洛对短期预后的疗效并未优于氯吡格雷。这可能与以下原因有关：①本研究数据来源于喀什，该地区是维吾尔族聚居地，维吾尔族人口高达93%以上。本研究中维吾尔族患者比例高，占89.7%。维吾尔族有着其独特的遗传特性［12］。群体药代动力学分析也显示，不同人种中替格瑞洛的暴露不同。这可能导致本研究的结果与以汉族等其他人群为观察对象的差异［3，13-14］。②在以往对汉族老年人特别是高龄老年急性冠状动脉综合征患者的研究［15］中，存在血管复杂病变多见、动脉硬化危险因素多、PCI中无复流、慢血流发生率高时，术后血栓性事件的发生率明显增高，替格瑞洛因其对无复流的疗效强而效果优于氯吡格雷。本研究发现的老年患者应用替格瑞洛和氯吡格雷间病变支数无统计学差异，也可能是导致本研究显示的老年替格瑞洛DAPT方案疗效不优于氯吡格雷DAPT方案的原因之一。③东亚人群应用替格瑞洛时大出血风险更高，可能增加了本研究观察的老年患者出血所致不良心血管事件及死亡。

本研究通过回顾性、观察性分析发现，对于≤65岁的非老年STEMI患者，与阿司匹林联用氯吡格雷双抗方案相比，应用阿司匹林联用替格瑞洛双抗方案的患者院内病死率较低；而对于>65岁的老年STEMI患者，应用以上两种方案对院内病死率的影响无明显统计学差异。但本研究仅为回顾性、观察性研究，今后仍需对各种因素如病情程度等进行考察，通过随机对照研究得出更严谨可靠的结论。