双导丝技术联合经胰管乳头括约肌预切开术在插管困难型ERCP中的应用研究

曾德辉，曾安祥，池桂林，钟雄平

经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)在胆胰疾病的诊治中发挥着重要作用[1]，其中选择性胆管插管最常用，但如果胆管插管不成功，后续的诊治就无法进行。在ERCP时经常会碰到胆管插管困难病例，随着插管时间的延长，十二指肠乳头肿胀越来越明显，肠蠕动加快，病人甚至开始烦躁不安，对插管带来更大困难。如何快速、高效地进行选择性胆管插管，缩短手术时间，也可以更大程度减少术后相关并发症的发生。本文采用双导丝技术(double-guidewire technique, DGT)[2]联合经胰管乳头括约肌预切开术(transpancreatic precut sphincterotomy, TPS)[3]对ERCP胆管困难插管病例进行观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经梅州市人民医院伦理委员会批准，回顾性分析2018 年10月至2020年10月梅州市人民医院消化内科 ERCP 胆管插管困难病例53例。纳入标准：临床诊断为胆总管结石、胆管良恶性狭窄、壶腹部肿瘤(包括胰头占位)等ERCP适应证病人，年龄>16岁，性别不限；以标准的三腔乳头括约肌切开刀携带导丝进行选择性胆管插管 10 min，如果导丝或乳头括约肌切开刀不能深插入胆总管的，但导丝可进入胰管，定义为胆管插管困难型ERCP。排除标准：妊娠或哺乳期妇女；有严重凝血功能障碍者；严重心肺等重要脏器功能不全者；对造影剂过敏；有精神障碍性疾病不能配合者；既往曾行ERCP并行十二指肠乳头切开者。

根据ERCP胆管困难插管病例辅助插管方法分组。其中，实验组：DGT+TPS组25例(男16例，女9例)；年龄35～81岁，平均年龄(60.4±2.2)岁。对照组：TPS组28 例(男12 例，女16 例)；年龄 42～84 岁，平均年龄(65.9±2.2)岁；两组基本情况对比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 仪器与设备

采用Olympus TJF260 型电子十二指肠镜，Boston三腔乳头括约肌切开刀，Boston 0.035黄斑马导丝，泛影葡胺或者碘海醇做胆道造影剂，爱尔博高频电凝电切模块。

1.3 操作方法

术前禁食、水 12 h，术前 20 min 予达克罗宁胶浆 5 mL口服，术前10 min视病情给予盐酸哌替啶 50 mg、丁溴东莨菪碱20 mg、地西泮 5 mg 静脉注射，术中患者取俯卧位，电子十二指肠镜进镜至十二指肠降部找到十二指肠主乳头，观察乳头开口及形态。三腔刀携导丝经乳头选择性胆管插管时间超过10 min未能成功者，定义为ERCP胆管困难插管病例。

1.3.1 实验组 导丝进入胰管后，经胰管行乳头括约肌预切开后留置导丝于主胰管，退出三腔切开刀，三腔切开刀携带第二根导丝经活检孔道重新插入，从胰管导丝左上方，约乳头11点方向进行选择性胆管插管，如果插管时间超过20 min，导丝或者三腔刀仍不能深插管进入胆总管，视为插管失败。DGT+TPS操作过程见图1。

图1 DGT+TPS操作过程A：肝门部胆管癌Bismuth-Corlette分型Ⅳ病例，ERCP胆管插管困难时，胰管留置导丝行乳头预切开后，三腔刀携第二根导丝插管成功进入右肝管；B：退出胰管留置导丝，再次选择性胆管插管，第二根导丝进入左肝管；C：在双导丝引导下，左右肝管各放置一根塑料及金属胆道支架

1.3.2 对照组 导丝留置于主胰管内，三腔切开刀随导丝插入乳头口少许，沿乳头 11点方向做预切开，尽量切开共同通道的胰胆管隔膜，然后从胰管退回导丝，三腔刀携导丝再向胆管方向(乳头11点钟方向)插管。如果插管时间超过20 min，导丝或者三腔刀仍不能深插管进入胆总管，视为插管失败。

1.4 观察指标

比较两组手术耗时、插管成功率、成功插管耗时及 ERCP 术后并发症(包括术后高淀粉酶血症、术后胰腺炎、出血、穿孔)发生率。其中ERCP 术后并发症的诊断标准[4]为：①术后高淀粉血症，术后血清淀粉酶值高于正常值，但无明显腹痛、腹胀、恶心等不适症状；②术后急性胰腺炎，术后 24 h 内，患者血清淀粉酶值≥正常值上限 3 倍，同时伴有持续的上腹痛，腹部CT或磁共振提示胰腺肿胀、胰周渗出等炎症表现；③消化道出血，ERCP 术后出现呕血或黑便等症状，血常规提示血色素下降，大便潜血阳性等；④消化道穿孔，术后24 h内发生严重腹痛，腹部平片或CT检查提示膈下及腹膜后游离气体。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术耗时比较

实验组手术耗时(58.36±3.99)min；对照组手术耗时(53.75±4.13)min，两组比较差异无统计学意义(t=0.798,P=0.429。

2.2 两组插管成功率比较

2.3 两组成功插管耗时比较

实验组成功插管平均耗时(5.82±0.64)min，对照组成功插管平均耗时(9.90±0.97)min，两组比较差异有统计学意义(t=3.559,P<0.001)。

2.4 两组术后并发症发生率比较

实验组术后高淀粉酶血症7例，胰腺炎 1 例，出血 0例，穿孔0 例；对照组术后高淀粉酶血症10例，胰腺炎 0 例，出血 0例，穿孔0 例；两组并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

ERCP历经50多年的发展，已成为部分胆胰疾病微创治疗的金标准[5]。时至今日，ERCP在消化内镜的治疗领域中仍然是难度最大、最富有挑战的一项技术[6-7]。在某些解剖结构异常及病理改变情况下，即使对于经验丰富的ERCP操作医师，插管也会变得很困难，导致手术时间长，手术并发症发生率高。ERCP常见插管困难的原因有：乳头开口极小、乳头隆起部冗长、位置明显偏移、胆总管末段明显狭窄、壶腹部肿瘤侵犯或者压迫胆管、乳头旁憩室、肝移植术后胆管狭窄等原因[8]。

国内有研究报道ERCP时间超过60 min 会增加术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)的发生率[9]。主要是各种与操作相关的危险因素反复作用于胰管、Oddi 括约肌及周围组织，导致各种诱发机制使胰管和胰腺实质内被提前激活的胰酶量增多，因此 PEP发生率也随之升高。因此在碰到困难插管型ERCP时，寻求快速有效的破解办法很重要。国内外文献[10-16]对于困难性ERCP的插管方法主要有：针状刀乳头开窗术、DGT、TPS、胰管支架留置插管法、乳头窦道切开法及超声内镜胆管穿刺法。其中，针状刀行乳头预切开术因对操作者的经验要求比较高，而且出血、穿孔的并发症较高，临床运用较少，比较适用于乳头结石嵌顿时[17]。胰管支架留置插管法可以借助于胰管支架占位胰管，利于导丝往胆管方向，但在实际操作中支架乳头外露端容易对操作形成干扰[18]。超声内镜胆管穿刺法对于操作者的超声内镜水平要求很高，临床开展极少。TPS技术难度较小，安全性高，疗效确切，在临床中广泛开展，该技术最早于1995年被Goff[19]报道。是当胆管插管困难时，导丝反复进入胰管，导丝留置于胰管，调整导丝引导的三腔括约肌切开刀沿乳头11点(胆管方向)进行预切开，打开共同通道的胆胰管膈膜，再进行胆管深插管。但是2018版中国 ERCP 指南[20]提出是TPS是 PEP发生的相关危险因素，但也有报道指出，预切开本身并不增加PEP的发生，而反复插管、操作时间长、胰管注入造影剂才会增加 PEP的发生率[21]。虽然国内、外报道的时间和尝试次数各有不同，但长时间的插管尝试和器械反复进入胰管易导致 PEP，已成为共识[22]。

近年来DGT技术也越来越受到操作者的青睐，DGT是胰管留置一根导丝后，使用造影导管或者三腔括约肌切开刀携另一根导丝进行胆管插管，该技术最先被 Dumonceau等[23]使用。临床研究表明，DGT及TPS技术插管成功率高于常规插管，可作为选择性胆管插管失败后的一种补救插管方法[24]。Lee 等[25]研究表明DGT组与TPS组并发症发生率比较差异无统计学意义。在临床实践中，同时运用DGT及TPS的报道较少。Kim等[26]报道DGT或胰管支架联合TPS能明显降低并发症发生率，在连续的DGT-TPS病例中，使用胰管支架显著降低PEP的发生率，且增加插管成功率。

很多ERCP操作医师在碰到胆管困难插管时，往往首先尝试单一的辅助插管技术，但是ERCP操作时间与术后并发症发生率呈正相关，是独立风险因素，因此在碰到困难插管时，是不是果断采用联合辅助插管技术？本文通过采用DGT联合TPS，结果证明，较单一的运用TPS，联合辅助插管技术能更加快速地完成胆管深插管，提高插管成功率，减少手术并发症。笔者认为DGT联合TPS优势在于：①胆管插管困难时，导丝进入主胰管，借助导丝的支撑作用，可以拉直胰管及胆胰管共同通道，同时较好地固定十二指肠乳头，为插管提供支点作用。②乳头预切开时可以切开共同通道中的胆胰管膈膜，甚至可以暴露胆管开口，而且预切开后，切缘方向一般为胆管走向，借鉴胰管导丝的走向，可以更好地调整插管方向，三腔刀携带第二根导丝紧贴切缘，往11点方向插管，第二根导丝容易进入胆总管。③在我们实验入组病例中，胰管留置导丝后进行选择性胆管插管，术后高淀粉血症及胰腺炎发生率也没有比对照组高，可能是跟我们操作时严格把控导丝进入胰管的深度，而且胰管留置导丝后可以更加精准地引导预切开的方向，同时掌握好预切开时的电切技巧和时间，尽量减少器械及电灼伤对胰管及乳头的影响。

虽然本研究中实验组及对照组的插管成功率及术后并发症发生率对比差异无统计学意义，分析原因，可能是样本量较小的缘故。日后多中心参与研究，加大样本量后再做统计分析，联合辅助插管技术在缩短手术总耗时、降低术后并发症发生率方面的优势可能会更加明显。

综上所述，ERCP胆管插管困难时，双导丝技术联合经胰管乳头括约肌预切开术比单一的应用经胰管乳头预切开术能更有效缩短插管时间，同时不增加术后胰腺炎等并发症的发生率。