梗阻性结直肠癌患者生存时间影响因素分析

东星，王晶，吕远，姚坤厚

结直肠癌为恶性程度较高的肿瘤，其全球发病率位于第三位，死亡率位于恶性肿瘤的第四位[1-2]。近年来，受人们生活节奏加快、饮食方式变化及环境污染等因素的影响，结直肠癌发病率呈逐年上升趋势[3]。有研究表明，患者术后生存时间和患者疾病状态有关，即患者预后生存时间与肿瘤分期、组织学分型、淋巴结转移数目、神经脉管侵犯和新辅助化疗等多种因素有关[4]。梗阻性结直肠癌为致死性较高的急性突发疾病，在结直肠癌患者中发生的可能性为8%～29%，因此梗阻性结直肠癌是临床上高发病率和死亡率的急性消化系统病症之一[5-6]。与非梗阻性结直肠癌患者相比，梗阻性结直肠癌患者预后更差。目前国内外对于梗阻性结直肠癌患者预后影响因素的研究尚存争议，本文就梗阻性结直肠癌患者生存时间影响因素进行探究，以期为相关临床医务工作者提供参考[6]。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010年1月至2014年12月于解放军总医院收诊的结直肠癌患者作为预选对象，根据纳入和排除标准选择梗阻性结直肠癌患者作为研究对象，共纳入患者158例，男73例，女85例，平均年龄(63.51±9.47)岁。

纳入标准[7]：①患者因肠道梗阻需要紧急降压处理并且实施降压手术处理，且经术后金标准病理判断为结直肠癌的患者；②术后24 h至7 d，患者意识清楚、精神状态正常者；③无心血管系统重大疾病、消化系统其它重大疾病；④患者病史资料和随访信息完整者(一般资料、手术记录、术后病理、术前术后护理、随访资料等)；⑤梗阻性结直肠癌手术前半年内未进行过其它大型手术；⑥签署知情同意书。

排除标准：①除结直肠癌外尚存在其他种类肿瘤者；②非原发性结直肠癌，其它肿瘤转移所致者；③非首次诊断为梗阻性结直肠癌，为结直肠癌或者其它疾病复发所致肠梗阻者。

严格执行纳入和排除标准，有两位经过培训的研究人员参考说明书进行研究对象的选择，共选择出梗阻性结直肠癌患者158例，占所有结直肠癌比例为13.17%(158/1200)。

1.2 资料收集和方法

回顾性收集患者临床以及随访资料，包括：①人口社会学资料：年龄、性别、户籍资料、文化程度；②临床病理学资料：手术方式、肿瘤TNM分期[8](T：原发肿瘤；N：区域淋巴结转移；M：肿瘤远处转移)、肿瘤大小、肿瘤位置、组织学分类、病理形态学分类、脉管神经侵犯；③患者生活习惯：烟酒史、疾病遗传家族史；④肿瘤相关抗原：癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖链抗原 19-9(glucoprotein antigen19-9，CA19-9)、糖链抗原 125(glucoprotein antigen125，CA125)、糖链抗原724(glucoprotein antigen724，CA724)。

随访资料收集方法：对术后病理确诊为梗阻性结直肠癌的患者进行系统术后随访，成立随访小组，由3人组成，成员设置1人为组长，负责随访计划的制定、资料整理汇总和任务协调等工作；另外2人为随访人员，主要负责随访资料的收集。随访时间界定为：术后1年每2个月进行一次随访，术后2～4年每3个月随访一次，术后≥5年每6个月随访一次。随访方式采用门诊复查随访、信函随访、电话随访及特殊情况家访随访和邮件随访等。随访内容如下：患者生存状态、死亡原因、肿瘤复发及其原因、是否发生转移。随访资料汇总后由2名随访人员进行讨论核实，出现有分歧的结果则由组长进行判别患者随访结果。梗阻性结直肠癌总生存时间的界定[8]：以梗阻性结直肠癌病理明确确定开始随访的时间作为起点，以患者出现因结直肠癌特定病因引起的死亡作为随访终点，此类数据作为完整数据；随访时间结束仍未出现死亡事件生存时间按照随访终点计入(随访时间>5年)；其它因非肿瘤因素造成的死亡、失访等归为删失数据。

1.3 统计学处理

使用软件SPSS 22.0进行相关统计处理，所有患者相关临床及预后资料经Excel2003录入并导入SPSS 22.0软件建立数据库，变量进行赋值整理后对梗阻性结直肠癌患者基本信息进行统计学描述，计数资料采用n(%)进行描述；计量数据采用均数±标准差进行描述。单因素生存分析采用乘积极限法(Kaplan-Meier法)进行绘制生存曲线，多因素生存分析使用COX逐步回归法，变量进入标准为P<0.05，排除标准为P>0.10。以上过程均以双侧尾部P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响患者生存时间单因素分析

158例梗阻性结直肠癌患者的基本信息统计如表2所示，共有男性患者73例(46.20%)，女性患者85例(53.80%)，肿瘤大小范围为1.5～11.8 cm，其中接受根治性切除手术、TNM分期为Ⅱ期、CEA<4 ng/mL、CA19-9<27 U/mL梗阻性结直肠癌患者生存时间明显长于接受姑息性切除手术、TNM分期为Ⅲ/Ⅳ期、CEA≥4 ng/mL、CA19-9≥27 U/mL梗阻性结直肠癌患者，差异均有统计学差异(P<0.05)，具体见表1、图1。

图1 梗阻性结直肠癌患者单因素生存分析曲线图

表1 影响梗阻性结直肠癌患者生存时间单因素分析

2.2 资料分析变量变换及赋值

参考单因素预后分析的结果进行多因素分析，纳入的项目为手术方式、TNM分期、CEA和CA19-9。多因素分析方法采用COX比例风险回归模型，协变量进入方法为逐步回归进入，变量进入标准为P<0.05，排除标准为P>0.10。对原始资料进行整理汇总，并进行相关变换，连续性资料转换为分类型资料，具体转换结果如表2所示。

表2 资料分析变量变换及赋值结果

2.3 多因素预后生存分析多因素回归分析

结果显示，手术方式、TNM分期、CEA和CA19-9与梗阻性结直肠癌患者预后相关，为影响生存时间的主要因素(表3)。

表3 影响梗阻性结直肠癌患者生存时间单因素分析

3 讨论

肠梗阻为结直肠癌最为常见的并发症，该并发症一旦发生将导致患者预后明显变差，给社会和家庭带来极大的精神和经济双重压力[9-10]。应峰等[11]在对比梗阻性结直肠癌治疗中采用不同手术方式后发现，患者生存率和生存时间不同。但是，目前国内对梗阻性结直肠癌患者预后影响因素的研究较少[12]。本研究就梗阻性结直肠癌术后生存时间相关危险因素进行探究，通过单因素回归分析显示：手术方式、TNM分期、CEA、CA19-9等因素为梗阻性结直肠癌的独立危险因素，结合单因素分析结果将变量纳入COX逐步回归分析，结果显示手术方式、TNM分期、CEA、CA19-9为预测性较强的影响因素。

CEA作为一种肿瘤标志物，可在多种消化道肿瘤患者中升高，但是在梗阻性结直肠癌中意义最大。我们发现CEA水平较高的患者与其体内结直肠癌体积大小及淋巴结转移数呈正相关。本研究发现CEA水平升高主要在Ⅲ-Ⅳ期且淋巴结转移的患者中，且随着淋巴结转移率的增加，预后变差。

COX回归分析结果中TNM分期的风险系数HR在多个因素中最高(HR：1.637，95%CI：1.053～2.545)，TNM分期为世界上认可度最高的肿瘤分期标准[13]。在临床实践过程中的参考价值较高，大量数据表明分期越低，肿瘤患者预后相对越好，随着分期程度进展预后也越差[13-14]。本研究中纳入的梗阻性结直肠癌患者为Ⅱ-Ⅳ期患者，Ⅱ期生存时间为(66.32±7.51)个月，该数据显著高于Ⅲ和Ⅳ期患者预后生存时间，说明TNM分期评估预后价值较高，能全面反映患者预后的危险程度。

多因素COX逐步回归分析结果均显示手术方式与预后相关(HR：1.420；95%CI：1.061～1.902)，梗阻性结直肠癌手术方式为根治性切除的生存时间为(67.03±8.41)个月，显著高于姑息性切除(51.80±10.62)个月的生存时间(P<0.001)。梗阻性结直肠癌手术治疗中，因结直肠梗阻需要行肠道紧急减压处理，根据患者发生腹胀、腹痛、恶心、呕吐以及放射性检查等结果，临床医生一般会在24 h内视病情做出综合判断。一般手术方式的选择有根治性切除和姑息性切除两种，权衡安全性和根治性等因素，姑息性手术被作为治疗手段的可能性亦较高，但该手术对梗阻性结直肠癌患者预后有较大的影响。有研究采取支架植入术进行肠道减压，待患者病情稳定后择期进行根治性切除手术，此种方式能够提高梗阻性结直肠癌患者生存率和生存时间[15-17]。血清学标记物CEA和CA19-9在单因素、多因素分析中均有统计学意义，结果提示作为肿瘤标记物之一的CEA、CA19-9相比于其它肿瘤标记物(CA125和CA724)，对肠癌患者发生梗阻的预后有重要的预测价值[14]。然而由于人力物力以及时间的限制，本研究仍具有一定的局限性，如：①研究对象的入组仅在局限范围内，如有可能应进行多中心研究[18]，研究对象的数量应适当扩大；②研究对象选择过程中没有实施盲法操作[19]，可能会有一些偏移，若条件许可则应进行单盲或者双盲实验；③操作过程质控仅有一人完成，若人员条件充足，则可实施双人质控措施；④预后预测因子的选择较为单一，若经济条件许可，则应选择多个危险因子进行联合预测[20]，提高实验效能。

综上所述，梗阻性结直肠癌预后危险因与手术方式、TNM分期和血清CEA、CA19-9水平在梗阻性结直肠癌的进展密切相关，合理优化手术方式，正确评估患者TNM分期同时检测患者血液CEA、CA19-9水平，有助于患者预后生存的提高。