全凭静脉麻醉乳腺区段切除术患者术后谵妄的相关危险因素分析

杨婉容 李向前 王鸿旻 王子铭 邴艳春 马静

甘肃省肿瘤医院，甘肃 兰州730050

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是指患者在围术期多种因素影响下于麻醉手术后出现的急性中枢神经系统功能紊乱的一组临床综合征，表现为术后出现认知能力、注意力、感知功能、意识水平等短暂的波动性障碍，多发生于术后一周之内或者出院前［1-2］。POD可导致患者康复延迟、住院时间延长、护理成本和治疗费用增加，病死率升高［3］，甚至可影响患者的生活质量和远期认知功能，会给患者及其家庭带来了严重的影响。乳腺区段切除术是乳腺良性肿瘤患者常用的治疗手段，因手术时间较短，麻醉方式多采取不用肌松药的全凭静脉麻醉，是推荐的日间手术（day-surgery）病种和手术方式，术后恢复较快，符合快速康复外科（ERAS）的理念要求。本研究探讨乳腺区段切除术患者术后谵妄的发生情况，并对相关影响因素进行分析，探寻POD的独立危险因素，为其防治提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年6月至2019年12月于全凭静脉麻醉下择期行乳腺区段切除术的患者682例，根据患者术后是否发生谵妄分为术后谵妄组（P组）196例和非谵妄组（NP组）486例。

1.2 入选标准 纳入标准：女性；年龄≥18岁；ASA分级Ⅰ～Ⅲ；初中以上文化程度；择期在全凭静脉麻醉下行乳腺区段切除术患者；患者或家属签署知情同意书。排除标准：术前有明确的神经精神系统疾病病史或长期服用精神类药物者；长期酗酒或有酒精戒断症状者；明显的听觉或视觉障碍影响交流者；术中快速冰冻病理报告为恶性需改行乳腺癌根治术者；无法完成或不能配合调查者。

1.3 方法 所有患者术前均不使用抗胆碱能类药物，入室后常规监测SpO2、HR、ECG和无创动脉血压（NBP）。所有患者均实施全凭静脉麻醉，麻醉诱导：面罩吸氧去氮，镇静药物随机选择静脉注射咪达唑仑0.02～0.04mg/kg或者静脉泵注右美托咪定0.05～0.7μg/kg，15～20min内完成泵注。丙泊酚1.5～2.0mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg。所有患者均不使用肌松药，诱导完毕后置入一次性喉罩维持自主呼吸，如果患者切皮时有疼痛反应或麻醉变浅时给予剂量1.0～1.5mg/kg的氯胺酮静脉注射加深麻醉，如有呼吸暂停可人工辅助通气，保持SpO2在98%以上。持续静脉泵注丙泊酚0.1～0.15mg/（kg·min），瑞芬太尼0.1～0.15μg/（kg·min）以维持足够的麻醉深度。

1.4 观察指标 术前收集和记录患者的基本信息包括年龄、身高、体重指数（BMI）、ASA分级、高血压史、糖尿病史、术前蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）评分、术前血红蛋白（Hb）含量、术前肝功能指标谷丙转氨酶（ALT）是否在正常范围内等。记录术中信息包括患者的HR、平均动脉压（MAP）、术中麻醉和镇静药物的选择、是否辅助加用氯胺酮、麻醉时长、手术时长、术中是否出现低血压、是否出现低氧血症（SpO2＜90%），术后信息包括麻醉结束后至恢复室患者苏醒时间、苏醒期间是否出现低氧血症（SpO2＜90%），术后3天内疼痛视觉模拟（VAS）最高评分。苏醒程度评估参照Steward苏醒评分标准，＞4分者判定为麻醉已苏醒。POD诊断依据美国精神医学协会（american psychiatric association，APA）所著《精神障碍诊断和统计手册-第5版》（DSM-5）［4］推荐的方法，由接受过专门培训的医护人员采用中文版的意识模糊评估表（confusion assessment method，CAM）［5］来评估POD，评分总分值≥22分即可诊断为POD。评估时间于手术麻醉结束后至患者苏醒时间间隔2小时以上，术后第2天和第3天对患者再次进行POD评估，每次评估时间间隔至少12小时以上。

1.5 统计学方法 数据分析采用IBM SPSS 25.0统计学软件。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；等级资料或计数资料以例（频）数或百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用单因素分析及Logistic多因素回归方程分析POD危险因素。根据独立危险因素的联合预测概率绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线观察预测效应，并计算ROC曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve，AUC）、计算预测风险的敏感性和特异性。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术前一般资料比较 682例患者有196例发生POD，发生率28.84%，单因素分析两组患者术前一般信息及检查资料比较，ASA分级、BMI、高血压史、糖尿病史、肝功能（ALT）、术前血白蛋白含量、血Hb含量等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而年龄、术前MoCA评分比较，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较（例）

2.2 两组患者麻醉后资料比较 两组患者麻醉时长、手术时长、术中有无出现低血压、术中有无出现低氧血症、术后疼痛评分（VAS）、术后有无低氧血症等发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中辅助氯胺酮麻醉时谵妄的发生率（占用药人数的33.94%）高于不用氯胺酮人数（占未用药人数23.94%），差异有统计数意义（P＜0.05）；而术中镇静药物选择咪达唑仑谵妄的发生率（33.64%）明显高于选用右美托咪定（25.0%），差异有统计数意义（P＜0.05）；术后苏醒时间P组明显短于NP组，差异有统计数意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者麻醉后资料比较（例）

2.3 谵妄影响因素Logistic回归分析 将单因素分析中有统计学意义的危险因素（年龄、术前MoCA评分、术中有无辅助氯胺酮麻醉、术中镇静药物选择、术后苏醒时间）作为自变量，以是否发生术后谵妄为因变量，进行多因素二分类Logistic回归分析，结果显示高年龄（OR=0.973，95%CI0.959～0.986］、术前MoCA低评分（OR=1.327，95%CI1.205～1.462）、术中辅助使用氯胺酮（OR=0.442，95%CI0.269～0.726）和术后苏醒时间过早（OR=1.054，95%CI1.017～1.094）是乳腺区段切除患者发生POD的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 谵妄影响因素Logistic回归分析

2.4 危险因素预测发生POD的ROC曲线分析 根据多因素Logistic回归分析上述4个危险因素得到联合预测概率绘制ROC曲线，得到ROC曲线下面积（AUC）为0.702（95%CI0.661～0.743，P＜0.05），预测乳腺区段切除术患者术后谵妄的敏感性为84.2%，特异性为47.1%。见图1。

图1 危险因素预测乳腺区段切除术发生POD的ROC曲线

3 讨论

术后谵妄（POD）是一种较严重的术后并发症，可扰乱患者的生理和心理平衡，增加一些临床不良结局的风险，远期可能对患者的认知功能和生活质量等均有不利影响，给患者及家属带来无法预期的危害。本研究结果显示全凭静脉麻醉乳腺区段切除术患者术后谵妄的发生率为28.74%，而Evered等［6］报道根据DSM-5诊断标准，非心脏手术POD的发生率在15%～54%之间，发生率的差异很大程度上可能归因于外科手术患者的人群差异和在不同的研究中取样方式、谵妄的评估方法及影响因素不同。谵妄的病理生理学仍不清楚，因为其涉及多种危险因素之间复杂的多因素动态相互作用，可能与多种潜在的易感因素和诱发因素干扰引起的可逆性神经元破坏和突触功能障碍有关。本研究结果显示，高年龄和术前低MoCA评分是全凭静脉麻醉乳腺区段切除术患者POD的独立危险因素。高龄作为POD发生的易感和独立危险因素已经过学者的大量研究并得到广泛认同［7-8］，这可能与患者随着年龄的增长脑神经细胞凋亡增加，脑组织逐渐开始退化，相应的中枢神经递质含量减少有关［9］，导致POD的发生率也相应增加。MoCA是目前临床上用于评估认知功能领域用得最为广泛且简单有效的筛查工具之一［10-11］，包括了视空间与执行能力、命名、延迟记忆力、注意力、语言、抽象和定向力等7个亚项方面的认知功能评估，在快速筛查认知功能障碍患者方面具有较高的灵敏度和特异性［12］。本研究观察到谵妄组患者术前MoCA评分总体分值低于非谵妄组，术前经MoCA评估有轻度的认知功能下降是发生术后谵妄的危险因素和预测工具。如果术前已经存在轻度认知功能下降的患者，可能因对手术的担忧、恐惧、焦虑或者痛苦的主观情绪变化，经过手术麻醉等不良刺激后容易诱发术后急性谵妄的发生，POD本质就是认知功能在神经心理方面的急性短期波动性改变的一种表现［13］，具体机制还有待进一步的研究证实。

麻醉也是导致POD发生的重要影响因素，麻醉药物有诱发POD的可能。本研究结果显示，术中静脉麻醉药物氯胺酮是乳腺区段切除术患者发生POD的独立危险因素。作为临床常用的一种全身麻醉药，氯胺酮是中枢神经系统非特异性N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体的非竞争性拮抗剂，研究认为在细胞生物分子信息传递过程中，NMDA受体通道在认知的形成和发展中起着关键作用，NMDA受体是参与学习、记忆形成和维持的关键受体［14］。氯胺酮可能通过阻断和干扰NMDA受体通道进而影响认知功能诱发POD的发生。在单因素统计分析中，术中镇静药选用咪达唑仑能增加POD的发生率，而选用右美托咪定可减少POD的发生率。苯二氮类药物被认为可能导致谵妄［15］，咪达唑仑作为苯二氮 类药物是中枢神经镇静催眠药，尤其是经常性使用苯二氮革类药物的患者其认知功能可能更易受损，术后更易诱发谵妄的发生。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体兴奋剂，它能与脑和脊髓组织中的跨膜G蛋白结合肾上腺素能受体，具有镇痛、镇静作用，但不抑制呼吸系统。与咪达唑仑相比，接受右美托咪定用于术中镇静的患者发生谵妄的风险更小［16-17］。但在本研究的多因素Logistic回归分析中，并未见镇静药选择咪达唑仑是乳腺区段切除术后发生POD的独立危险因素。

本研究还显示，谵妄组麻醉后苏醒时间短于非谵妄组，也是诱发POD的一个独立危险因素，关于麻醉术后苏醒时间与术后谵妄的关系未见更多报道，可能与麻醉药物尚未代谢完全，或者患者麻醉后“睡眠”时间不够充分有关。Weinhouse等［18］曾研究报道，在ICU中睡眠剥夺是发生POD的一个潜在却又显著的独立危险因素，提示麻醉医师应该让患者以自然苏醒为原则，提供安静的复苏室环境，尽量减少以“快速苏醒”为目的的人为干预，减少术后POD发生率。

本研究是一项单中心的研究，可能存在一定的选择偏倚；根据病例特点本研究选择的全是女性患者，不一定能适用于男性或其他患者；术后只随访至第3天，可能会遗漏术后3天后再发生谵妄的患者；对远期预后的影响有待进一步探讨。麻醉药物对比分析只选用了有选择差别的氯胺酮和镇静药物，其他药物在所有患者中给药的剂量标准和时间相同，故未将这些因素考虑在内。在ROC曲线分析中风险因素的预测性能较好，预测的敏感性较强，但特异性仍然偏低。

综上所述，高年龄、术前低MoCA评分、氯胺酮静脉麻醉，术后苏醒时间过早是全凭静脉麻醉乳腺区段切除术患者发生POD的独立危险因素。提示及早预防此类患者POD的发生，尤其针对在日间手术的患者早期离院提供安全保障，提高快速康复的质量。