内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变患者的效果

张 宇，姜媛媛，梁倩萍，徐丽东

(郑州大学附属郑州中心医院消化内科，河南 郑州 450000)

早期胃癌(early gastric cancer，EGC)是一个病理学上的概念，主要是指胃癌病灶局限在胃黏膜的黏膜层和黏膜下层，而且不考虑是否具有淋巴结转移的发生。由于消化内镜技术的快速普及以及迅速发展，更多的EGC能被较早发现，且被及时治疗，目前临床上针对EGC患者主要以胃部分切除术或内镜下切除治疗为主，内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)可改善其手术指标，但可能引起术后感染的发生[1]。有研究[2]表明，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗EGC及癌前病变(precancerous lesions of gastric cancer，PLGC)患者可提高治愈性切除率，促进术后康复。本研究旨在探讨ESD治疗EGC及PLGC患者的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州大学附属郑州中心医院2018年6月至2020年6月99例EGC及PLGC患者为研究对象，根据手术方法的不同分为对照组和观察组。对照组49例，男26例，女23例；年龄37～65(51.24±9.13)岁；病变部位为胃底贲门部11例，胃窦21例，胃角17例；病变程度为黏膜病变28例，黏膜下占位21例。观察组50例，男28例，女22例；年龄39～68(53.52±10.21)岁；病变部位为胃底贲门部10例，胃窦23例，胃角17例；病变程度为黏膜病变32例，黏膜下占位18例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：经腹部超声、纤维胃镜等检查，符合《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见(2018,北京)》[3]中EGC及PLGC的诊断标准，年龄37～68岁，排除凝血功能障碍、精神异常患者。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法

对照组给予EMR术：嘱患者术前禁饮禁食，并于术前口服适量的导泻剂以使肠道处于清洁状态。予常规静脉麻醉，将1∶10 000肾上腺素注射至病灶基部直至其处于充分隆起的状态，切除病变黏膜，采用透明帽切除较大范围的病灶。若病灶超过2 cm 范围，即采取分片切除，创面出血采用氩离子凝固术处理。术毕，送检切除的病变组织至病理科。

观察组给予ESD术：术前准备与对照组相同，在内镜下，于病灶边缘外约4 mm区域行电凝标记，将生理盐水95 mL+透明质酸5 mL+靛烟脂3 mL混合，在病灶黏膜下顺着标记外缘多点注射混合液，直至病灶彻底隆起，顺着标记部位的外侧边缘将黏膜环形切开，暴露病变黏膜，剥离基底，在剥离期间需与黏膜下注射不断配合以使病灶处于隆起状态，待病灶剥离结束，采用氩离子凝固术止血，确定手术区域的组织无渗出后，抽吸术区腔内的多余气体，退出内镜，送检剥离出的病变组织至病理科。

2组患者术后均禁食1～2 d，并给予止血药、抗生素等对症支持治疗，术后随访3个月。

1.3 观察指标及评价标准

1)临床疗效：参照《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见(2018,北京)》[3]评估2组患者的临床疗效。完整切除，且表现为低甚至无淋巴转移的风险即为治愈性切除；一次性将病灶进行整块切除即为整块切除；整块切除样本的水平、垂直2个切缘均为阴性表现即为完整切除。

2)手术指标：比较2组患者的病灶大小、手术时间及术中出血量。

3)康复时间：比较2组患者的术后排气时间、饮食恢复正常时间及住院时间。

4)生活质量：采用EORTC QLQ-C30功能量表[4]评估2组患者术后3个月末的生活质量。包括情绪、社会、认知、角色、躯体等5项功能，每项分数0～100分，分数越高表示生活质量水平越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组治愈性切除率、整块切除率、完整切除率均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者的临床疗效比较

2.2 手术指标

2组患者病灶大小、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组手术时间长于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者的手术指标比较

2.3 康复时间

观察组术后排气时间、饮食恢复正常时间、住院时间均短于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者的康复时间比较

2.4 生活质量

观察组术后3个月末躯体功能、情绪功能、认知功能、社会功能、角色功能水平均高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者术后3个月末的生活质量比较 分

3 讨论

胃癌患者早期临床多无明显症状，部分患者可表现出饱胀不适、上腹痛等，可伴有烧心、消化不良等。据流行病学报道显示[5]，EGC患者多见于40～70岁人群，男性多于女性，且胃癌的发病率位居我国所有恶性肿瘤的第2位，病死率居于我国所有恶性肿瘤的第3位。现临床多采用EMR术治疗EGC患者，对于术中能完整切除病灶有一定帮肋，但对术后生活质量的改善效果不佳[6]。有研究[7]表明，ESD术可调节EGC患者的手术指标，提高其生活质量。

EGC患者由于其病灶形状不规则、范围较大，致使其手术时间较长。EMR术虽对于范围较小的病灶可发挥一定的切除作用，但对于范围≥2 cm的病灶易引起切除不全，致使病灶切除效果较不理想[8]。ESD术通过采用氩离子电凝进行电凝标记，并依据病灶的组织类型、直径大小、所处区域等进行综合评定，利于后续的手术操作，并制订适宜且切实可行的个性化方案，一次性地从固有肌层表面将合并溃疡或者瘢痕、面积较大、形状不规则的病灶完整剥离，提高手术病灶切除质量；由于该术式较复杂，且剥离存在一定的难度，致使手术时间较长[9]。本研究结果显示，观察组整块切除率、完整切除率、治愈性切除率均高于对照组；2组患者病灶大小、术中出血量比较差异无统计学意义；观察组手术时间长于对照组。表明ESD术治疗EGC及PLGC患者可改善其手术指标，提高临床疗效。

EGC患者在行内镜手术时，由于手术器械等刺激，致使术后胃肠道蠕动功能的恢复较慢；加之其对自身病情、手术风险以及手术效果等缺乏一定的认知，且身体上的不适，影响其正常生活。本研究结果显示，观察组康复时间短于对照组，观察组术后3个月末情绪、社会、认知、角色及躯体功能水平均高于对照组，表明ESD术治疗EGC及PLGC患者可调控其生活质量水平，利于其术后康复。EMR术针对合并瘢痕或溃疡以及较大范围的病灶无法将其完整切除，致使术后恢复效果一般，生活质量水平的改善较不理想[10]。而ESD术通过剥离期间与黏膜下注射不断配合以使病灶处于隆起状态，提高病灶剥离的成功率，并利用氩离子凝固术对创面可见血管及时地进行电凝止血操作，以确保术野清晰，避免了手术区域不清晰造成的术中出血，减轻不必要的手术负担，进而加快手术整体的进展，加之该术式在进行病灶切除的同时，对于胃的正常生理结构给予了最大程度的保留，从而利于后期胃肠动力的恢复，促进尽早排气，便于术后患者早日恢复规律的饮食，尽早恢复正常生活，提高患者的生活水平[11]。说明ESD术能更有效地改善EGC及PLGC患者的生活质量，促进患者尽早康复。

综上所述，ESD术治疗EGC及PLGC患者，通过剥离期间与黏膜下注射配合以使病灶处于隆起状态，可改善手术指标、促进术后康复、提高生活质量，疗效优于EMR术治疗。