左卡尼汀联合促红细胞生成素在尿毒症合并周围神经病变患者中的应用

吴雄彬

（暨南大学附属顺德医院肾内科，广东 佛山 528303）

尿毒症是各种肾脏病最终阶段的表现，肾脏在各种病因持续慢性伤害下，造成肾功能损害。90%以上的肾脏组织被损坏后由纤维疤痕组织取代，遗留下的肾功能已无法满足机体代谢需要，最终引发一系列临床症状，如恶心呕吐、全身乏力、消瘦、面色苍白等。血液透析是尿毒症患者临床最常用的治疗手段，其利用半透膜原理，将患者体内血液和透析液同时引入透析器，进而过滤体内的代谢废物、清除水分以及维持电解质和酸碱平衡，但长时间的透析治疗易造成患者体内多种营养物质缺乏，增加患者营养不良的发生风险[1]。此外，长时间血液透析还会造成患者体内促红细胞生成素（EPO）浓度降低，进而引发贫血，因此，额外补充EPO对预防患者出现肾性贫血尤为重要[2]。左卡尼汀又称左旋肉毒碱，是一种人体细胞能自身合成的类维生素物质，其作为脂肪代谢所必需的营养成分，主要生理功能是将长链脂肪酸运载至线粒体内进行氧化反应，临床中多用于缓解脂肪代谢紊乱、骨骼肌和心肌等组织功能障碍，可辅助治疗贫血、肝肾功能不全等疾病[3]。本研究旨在探讨左卡尼汀联合EPO对尿毒症合并周围神经病变患者神经传导速度及血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取暨南大学附属顺德医院于2018年6月至2020年9月收治的71例尿毒症合并周围神经病变患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组（35例）和观察组（36例）。对照组患者中女性16例，男性19例；透析时间2～7年，平均（4.65±1.42）年；年龄31～53 岁，平均（46.57±4.28）岁；体质量 55～71 kg，平均（65.13±3.58） kg。观察组患者中女性14例，男性22例；透析时间2～8年，平均（4.78±1.64）年；年龄30～55 岁，平均（45.74±4.36）岁；体质量 53～72 kg，平均（64.73±3.49） kg。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《尿毒症透析和肾移植治疗指南》[4]中的尿毒症的诊断标准；参照《肾脏病学》[5]中的周围神经病变的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；接受透析治疗，且透析时间≥ 3个月，并存在活动能力严重受损者；无失血、溶血、感染情况者等。排除标准：伴有糖尿病等其他代谢性疾病，心脑血管疾病者；合并血液、感染性疾病者；对药物过敏者；意识不清晰或无法正常交流者等。本研究经暨南大学附属顺德医院医学伦理委员会研究批准，患者或家属对本研究知情同意。

1.2 方法两组患者均予以血液透析治疗。血液透析前予以患者低分子肝素抗凝，血管通路为前臂内瘘，采用16号内瘘针穿刺，透析液均采用碳酸氢盐，透析液流量设置为500 mL/min，4 h/次，3次/周，血流量为200～300 mL/min。对照组患者在透析治疗基础上予以重组人促红素注射液（深圳未名新鹏生物医药有限公司，国药准字S20053079，规格：3 000 IU/1.0 mL）治疗，每周皮下注射重组人促红素注射液150 IU/kg，分3次注射，若血红蛋白达到110 g/L，则可减少25%剂量进行维持治疗。观察组患者在对照组的基础上予以左卡尼汀注射液[李氏大药厂（香港）有限公司，注册证号H20171294，规格：1 g∶5 mL/支]治疗，将5 mL左卡尼汀加入到20 mL的0.9%氯化钠溶液中，每次血液透析后进行静脉推注。两组患者均治疗2个月。

1.3 观察指标①临床疗效。参照《实用内科学（上册）》[6]对两组患者治疗后的临床疗效进行判定，显效：患者可自主完成基本活动，神经传导速度接近正常，肢体疼痛、麻木感，感觉障碍，不宁腿综合征等临床症状基本消失；有效：患者可在辅助下完成基本活动，临床症状减轻；无效：患者活动能力无恢复，临床症状无明显改善，甚至恶化。总有效率=显效率+有效率。②神经传导速度。对两组患者治疗前后的神经传导速度进行对比，采用肌电图分析仪测定正中神经、胫神经以及腓总神经的传导速度。③营养状态指标。采集两组患者治疗前后的空腹静脉血5 mL，离心转速为4 000 r/min，时间15 min，取上层血清，使用全自动生化分析仪测定血清TP、ALB、PA、Hb水平。

2 结果

2.1 临床疗效治疗后观察组患者的临床总有效率（91.57%）高于对照组（68.57%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 神经传导速度与治疗前相比，治疗后两组患者正中神经、胫神经、腓总神经神经传导速度均加快，且观察组快于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者神经传导速度比较(,m/s)

表2 两组患者神经传导速度比较(,m/s)

注：与治疗前比，*P＜0.05。

组别 例数 正中神经 胫神经 腓总神经治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 35 38.64±3.54 41.49±3.41* 36.48±2.46 39.45±2.16* 36.44±3.08 38.49±3.77*观察组 36 38.46±3.62 45.68±3.84* 36.49±2.39 43.55±3.45* 36.68±2.76 43.79±3.34*t值 0.212 4.857 0.017 5.982 0.346 6.275 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 营养状态与治疗前相比，治疗后两组患者血清TP、ALB、PA、Hb水平均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者营养状态指标比较(,g/L)

表3 两组患者营养状态指标比较(,g/L)

注：与治疗前比，*P＜0.05。TP：总蛋白；ALB：白蛋白；PA：前白蛋白；Hb：血红蛋白。

组别 例数 TP ALB PA Hb治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 35 56.49±4.36 66.49±6.48* 30.18±5.49 33.56±5.27* 0.22±0.05 0.28±0.06* 93.49±7.66 112.37±9.48*观察组 36 56.39±4.72 72.83±7.47* 29.76±5.43 38.49±5.72* 0.21±0.04 0.37±0.08* 94.58±8.16 125.46±10.82*t值 0.093 3.816 0.324 3.774 0.932 5.351 0.580 5.416 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 讨论

血液透析是目前临床上治疗慢性肾功能衰竭类疾病常用的方式，其通过血液透析仪清除患者体内由代谢产生的毒素、过多的水分，同时可调节电解质。血液透析通过清除患者机体内中分子、大分子物质，保护神经功能不受损害，进而起到改善临床症状的目的[7]。但仅依靠血液透析无法完全缓解尿毒症，其清除代谢废物作用有限，长此以往，机体内毒素浓度升高，会破坏神经系统。而神经代谢功能异常与尿毒症患者出现尿毒症性周围神经病变的关系密切，血液中累积的神经毒性物质会造成细胞静息电位降低，影响神经冲动传导并引起周围神经病变的发生。EPO是由肾脏分泌的特异性糖蛋白，其具有促进骨髓红细胞增殖的作用，临床中可用于治疗由于血液透析中EPO缺乏导致红细胞凋亡速度快所造成的贫血。但有研究显示，尿毒症患者极易受体内内毒素的影响，产生食欲减退等消化系统症状，并造成EPO抵抗[8]。因此，采用合理的药物辅助血液透析治疗是改善患者临床症状和预防并发症的关键。

左卡尼汀是哺乳动物体内能量代谢需要的天然物质，其主要促进机体内的脂类代谢活动，可促使体内脂肪向能量方向转化，安全可靠。正中神经是臂丛中用于支配手的主要神经，控制着人体上臂、前臂，其功能损伤可破坏手臂与手活动灵活性。胫神经负责支配足底感觉的产生和小腿后侧的屈肌群，其损伤主要表现为小腿后侧屈肌群肌肉收缩，踝关节功能障碍，足底感觉丧失。腓总神经具有运动和感觉两个功能，其损伤可导致脚活动受限。周围神经病变、神经传导速度降低是尿毒症常见的临床并发症，其可加剧患者的麻木感，引起患者痛觉过敏或感觉缺失，严重降低患者生活质量。左卡尼汀为类维生素物质，是广泛存在于机体的水溶性胺化合物。尿毒症患者体内缺乏左卡尼汀会有神经细胞受损的风险。因为血液透析患者体内缺乏左卡尼汀，脂类代谢受到阻滞，三羧酸循环无法在线粒体内正常进行，造成周围神经细胞被毒害。左卡尼汀可通过参与神经细胞内的脂类代谢产能，将细胞外脂酰辅酶转运至线粒体内，加速线粒体内氧化磷酸化，抑制细胞产生过量自由基，保护细胞膜的稳定性，从而修复受损神经[9]。本研究结果显示，治疗后观察组患者临床总有效率高于对照组，且神经传导速度均快于对照组，提示左卡尼汀联合EPO可有效提高尿毒症合并周围神经病变患者的神经传导速度，从而提高治疗效果。

尿毒症患者在进行血液透析时还会出现营养不良的现象，使体内血清ALB、PA、Hb水平均降低，其作用机制目前尚不清晰，可能与患者机体微炎症状态反应有关。由于血液透析会造成尿毒症患者体内血液中的炎性蛋白和炎性细胞因子升高，产生具有持续性和相对隐匿性的免疫性炎症，而炎性因子可通过提高基础代谢水平，增加机体内蛋白质分解速度，并抑制ALB的合成，造成蛋白质合成减少；蛋白质分解加快，尿毒症患者机体出现营养不良的现象，或者通过抑制胃酸分泌减慢肠蠕动、促进瘦素合成等方式影响食欲，造成蛋白摄取量的减少，从而导致尿毒症患者机体出现营养不良的现象。TP在机体中具有重要的生理功能，其水平降低提示肝脏器官严重损害，机体出现蛋白合成障碍或长期消耗性疾病、营养不良等现象。Hb由珠蛋白和血红素构成，其水平降低可加重缺氧、脱水、贫血症状，影响病情恢复[10]。左卡尼汀可通过载运长链脂肪酸进入线粒体，促进β氧化，生成乙酰辅酶A，促进蛋白质的合成，从而改善患者的营养状况。尿毒症患者体内脂肪酸堆积，蛋白质代谢水平提高、合成水平降低，细胞缺乏能量，进而出现营养不良的现象[11]。在患者经过血液透析治疗后，通过增加其体内左卡尼汀浓度，可加速蛋白质的合成，为细胞能量供应提供保障，进而改善能量代谢，缓解营养不良的状况，提高治疗效果[12]。本研究结果显示，治疗后两组患者的血清TP、ALB、PA、Hb水平均升高，且观察组高于对照组，提示左卡尼汀联合EPO可有效改善尿毒症合并周围神经病变患者的营养状态。

综上，左卡尼汀联合EPO可有效提高尿毒症合并周围神经病变患者的神经传导速度，改善营养状态，疗效显著，但本研究样本量较少、研究时间短，还需进行扩大样本量、多中心的深入研究与长期随访。