持续性被动运动联合心理弹性训练对髌骨骨折病人情绪体验及关节功能的影响

杨林林

内固定术是治疗髌骨骨折主要手段，可迅速纠正骨折位移，保持良好骨结构状态[1]。研究发现，髌骨骨折术后因软组织损伤及制动需长期卧床，严重影响日常生活，加之术后恢复时间较长，部分病人易产生焦虑、紧张等情绪障碍，消极应对，康复锻炼依从性不足，不利于疾病转归[2]。因此，加强髌骨骨折术后康复训练及心理训练尤为重要。心理弹性是指面临创伤、逆境、灾难、威胁及其他压力时适应良好的过程，而心理弹性训练是通过一系列心理干预增强受试者心理适应能力的措施。持续性被动运动(CPM)训练是髌骨骨折术后主要康复运动，可预防膝关节粘连，减轻患肢肿胀，提高膝关节功能[3]。基于此，本研究将CPM联合心理弹性训练应用于髌骨骨折病人，旨在改善病人情绪体验及关节功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年8月—2019年8月我院80例髌骨骨折病人作为研究对象，根据入院时间分为对照组和观察组各40例。两组病人性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间、骨折类型、文化水平、婚姻状况等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 纳入标准 ①髌骨正侧位X线确诊为髌骨骨折；②髌骨内可见星形或横断X线透亮骨折线；③活动时膝关节剧痛，伴骨擦感，髌骨骨折后关节内大量积血，髌前皮肿胀、皮下瘀血，部分严重者皮肤出现水疱；④无其他肢体功能障碍；⑤心智正常；⑥视力、听力、语音表达等能力正常；⑦无精神类疾病，如抑郁症、精神分裂症、双向情感障碍等；⑧病人、家属知情并签订研究同意书。

1.3 排除标准 ①严重手术并发症者；②合并其他急慢性疾病者；③既往肢体功能障碍者，如单侧或双侧下肢神经功能障碍、因发育异常、病及伤所致畸形、缺失或功能障碍者；④不能配合完成研究者；⑤严重心脑肝肾功能障碍者；⑥严重传染性疾病，不能出现在KTV、讲座等密集场所者；⑦有关节结核、关节感染或骨髓炎既往史者。

1.4 干预方法 两组均行内固定术，术后给予抗生素、补液、纠正酸碱及水电解质平衡、保持呼吸通畅等基础对症治疗。对照组给予常规护理：术前向病人介绍髌骨骨折症状、手术方式、手术风险及处理措施，耐心解答病人疑惑，必要时进行心理疏导；术中密切监测病人血压、心率、呼吸频率，发现呼吸频率及心率加快时及时告知主治医生进行干预；术后指导髌骨骨折进行常规康复训练，如关节活动度训练、床旁训练、肌力训练等。

观察组在常规护理基础上给予CMP联合心理弹性训练。①建组：小组由2名高资历专科护士组成，均具备5年以上骨科护理经验及良好沟通技巧，待各成员熟练掌握CMP及心理弹性训练内容、特点、目的后方可上岗；②评估：主动与髌骨骨折病人及家属交流，发现其存在负性情绪、康复锻炼依从性差等问题，结合既往经验及高质量文献，从心理及行为等方面进行干预；③实施：心理弹性训练主要采取主题游戏、个案分析、分享、讨论等方法。主题游戏主要在康复训练中心进行，组织歌唱活动，邀请髌骨骨折病人及家属参加，行动不便者由轮椅代步，首先播放倾向于《奔跑》《我的天空》《我相信》等积极向上歌曲进行热场，并鼓励病人自荐歌唱，其次进行家属与病人、病人与病人、病人与医务人员唱歌互动，未唱歌者除了聆听歌曲外，还可相互交流，分享自身困惑或经验，随后鼓励病人及家属分享此次活动感受。最后要求病人通过日记记录该过程的收获及问题，并将问题及时反馈给医护人员，利于指导下次训练，时间控制在每次40～60 min。可开展知识讲座，由骨科经验丰富医生进行健康宣教，内容以个案分析为主。告知病人主动配合康复训练及心理弹性训练，术后3个月内基本恢复正常功能。而如果情绪体验差，且康复锻炼依从性差，会增加住院时间和治疗费用。必要时邀请积极主动训练的病人分享自身经验及体会，解答病人疑惑，树立康复信心，每次时间控制在40～60 min。CPM训练术后第3天开始，选用CPM机进行被动训练，初始角度以病人能耐受最大屈曲角度为准，根据病人病情适当增加5°～10°，直至达到110°～135°，持续被动活动膝关节每次30 min，每天2次。两组病人均连续干预12 d。

1.5 观察指标

1.5.1 情绪体验 干预前、干预12 d后采用心理弹性量表(CD-RISC)[4]对两组病人进行评估，该量表包括乐观(4个条目)、自强(8个条目)、坚韧(13个条目)3个维度，共25个条目。采用Likert 5级计分法，完全不是这样计0分，很少这样计1分，有时这样计2分，经常这样计3分，几乎总是这样计4分。内部一致性信度0.91，各维度Cronbach′s α系数为0.60～0.88。

1.5.2 应对方式 干预前、干预12 d后采用医学应对方式问卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)[5]对两组病人进行评估，该问卷包括屈服(5个条目)、回避(7个条目)、面对(8个条目)3个维度，共20个条目，其中屈服由条目4、条目6、条目13、条目18、条目20组成，回避由条目3、条目7、条目8、条目9、条目11、条目14、条目17组成，面对由条目1、条目2、条目5、条目10、条目12、条目15、条目16、条目19组成，采用Likert 4级计分法，其中条目1、条目4、条目9、条目10、条目12、条目13、条目18、条目19反向计分，其中回避、面对、屈服内部一致性Cronbach′s α系数分别为0.60、0.69、0.76。

1.5.3 康复锻炼依从性 根据运动方案，自行设计问卷，调查功能锻炼情况。问卷共包括“可根据医护人员指导每日锻炼”“可严格根据要求每日2次功能锻炼”“可根据医护人员要求不遗漏运动计划任何1项”“可主动评估和观察患肢功能锻炼成效”“可根据要求确保每项动作锻炼时间”“可在功能锻炼过程中确保每项动作完成质量”6个条目，采用Likert 4级计分法，根本做不到计1分，偶尔能做到计2分，基本能做到计3分，完全能做到计4分，累积评分越高，康复锻炼依从性越高。依从率=实际得分/理论最高分×100%，分为高(≥75%)、中(74%～50%)、低(≤49%)3个等级。

1.5.4 膝关节功能 干预前、干预12 d后采用膝关节功能评分量表(AKS)[6]对两组病人进行评估，该量表包括活动(100分)、期望(15分)、满意度(40分)、症状(25分)、客观指标(50分)5个维度，分值越高膝关节功能恢复越好，各维度Cronbach′s α系数为0.71～0.85，重测信度0.86～0.95。

1.5.5 护理满意度 干预后采用纽卡斯尔护理服务满意度量表(Newcastle Satisfaction with Nursing Scales,NSNS)[7]对两组病人进行测评，该量表一致性信度Cronbach′s α 0.91，效度系数为0.80，共包含19个项目，每项1～5分，共19～95分，分别为非常不满意(19～37分)、不满意(38～56分)、一般(57～75分)、满意(76～94分)、非常满意(95分)。总满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

2 结果

单位：分

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表4 两组病人康复锻炼依从性比较 单位：例(%)

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表6 两组病人护理满意度比较 单位：例(%)

3 讨论

髌骨是人体最大种籽骨，与周围腱膜、韧带共同组成伸膝装置，具备良好膝关节屈伸杠杆支点作用，属于下肢运动结构重要组成部分[8]。髌骨骨折后严重影响膝关节功能，内固定术后虽可恢复关节结构，但术后需早期功能锻炼，以避免组织粘连，恢复膝关节功能[9]。但受长期卧床、关节疼痛、屈伸障碍、生活受限等因素影响，多数病人普遍存在低心理弹性水平，心理问题难以有效释怀，康复过程中消极应对，不利于顺利开展早期功能锻炼，对关节功能康复造成不良影响[10]。

心理弹性是个体从创伤和苦难中走出来的能力，在逆境中弹性可称为保护性因素，能协助人们发展和成长，在疾病康复过程中扮演重要角色。研究发现，弹性水平与适应性呈正相关，即弹性越大，个体对外界环境调控能力越强，环境适应水平越高[11-12]。近年来，在积极心理学理论框架下心理弹性训练得以有效发展，并在医疗卫生服务体系中备受关注，心理弹性训练作为一项心理干预措施，通过放松技巧、认知行为疗法、社会支持等方式进行心理弹性训练，能促使个体管理自我情绪，缓冲压力，减少负面影响[13]。董成名等[14]研究指出，心理弹性应用于乳腺癌化疗病人，能缓解病人疲劳状态，增强治疗依从性，改善生活质量。心理弹性与骨折术后疼痛关系研究中发现，心理弹性与术后疼痛程度呈负相关，且有效心理弹性训练对改善病人情绪，降低疼痛阈值具有积极意义[15]。基于此，本研究将心理弹性训练应用于髌骨骨折病人，干预12 d后发现，观察组病人在情绪体验方面坚韧、自强、乐观维度评分及总分高于对照组，在应对方式方面屈服、回避维度评分及总分低于对照组，面对评分高于对照组，并通过功能锻炼情况调查得知，观察组康复锻炼依从性高于对照组。充分表明弹性心理训练在调节病人情绪障碍、转变应对方式、锻炼依从性方面具有突出优势。负性情绪、低心理弹性水平是影响病人应对方式、健康行为主要因素，本次研究充分证实这一结论，主要通过个案分析、分享、讨论等方式纠正病人错误认知，促使病人了解康复功能锻炼重要性，协助其建立“一分耕耘，一分收获”、“多一次运动，多一分健康”的理念，进而增强康复锻炼依从性。心理弹性训练中定期举办主题活动，通过放声高歌释放压力，期间鼓励病人及其家属分享经验与感受，并给予适当鼓舞，有利于调整病人情绪，以积极方式面对。

骨折病人治疗不仅是骨折愈合，最终目的是尽早、最大范围恢复功能[16]。因此，科学有效地功能锻炼不仅是骨折治疗重要原则，也是护理工作主要内容。术后关节功能恢复及影响因素调查中发现，高心理弹性水平、术后规律康复锻炼指导是影响关节功能恢复重要因素，若要增强关节功能，减少骨折对肢体运动影响，二者缺一不可[17]。本研究首次将心理弹性训练、CPM训练应用于髌骨骨折病人，双管齐下，一方面兼顾病人情绪，为术后功能锻炼奠定精神基础，另一方面注重术后早期功能锻炼，为肢体功能恢复制造有利条件。目前，膝关节功能康复训练主要分为主动训练和被动训练，其中CPM训练是被动训练主要方法，杨炳等[18]指出，在髌骨骨折病人术后康复功能锻炼中，采用CPM机功能锻炼康复优良率高达90.70%，对促进膝关节功能恢复、改善生活质量具有积极意义。CPM训练是一种新型生物学概念，即连续被动活动作用下，加快周围韧带、肌腱及关节软骨愈合与再生，缓解术后或关节损伤所致疼痛，促进骨折愈合。本次研究中，通过心理弹性训练加强病人适应性，以积极方式应对术后康复锻炼，结合CPM训练，相比常规护理的对照组，观察组活动、期望、满意度、症状、客观指标等膝关节功能评分显著升高，可见CPM训练联合心理弹性训练在改善病人膝关节功能方面具有突出优势。

此外，护理满意度能从侧面反映医院各部门服务质量和态度，是医院职能科室检查、控制医疗服务质量的重要手段，本研究中观察组护理满意度100.00%，高于对照组的72.50%，证实CPM训练联合心理弹性训练的有效性与可行性，对改善护患关系、提高医疗服务质量具有深远意义。另外，在CPM训练过程中需注意：①专人负责指导CPM机使用，并告知病人及其家属不可随意调节档位；②在锻炼过程中，若机器发生异常，需立即停止训练，及时呼叫护士；③患肢置于CPM机时，必须保持外展中立位，并确保患肢舒适且不受压迫；④CPM机锻炼次数、时间、关节屈曲度需严格按医嘱执行，且早期活动度不宜过大，以耐受为宜，并逐步增加活动范围；⑤了解病人基础疾病，尤其是老年病人，锻炼过程中加强巡视，若出现胸闷心悸、低血糖、高血压等不适症状，需立即停止锻炼，及时处理，并在下次锻炼时活动范围应适度减小[19-20]。

综上所述，髌骨骨折病人术后康复功能锻炼中，CPM训练联合心理弹性训练能提高病人心理弹性水平，以积极方式面对康复过程，有助于增强康复锻炼依从性，恢复膝关节功能，并对提升护理满意度具有积极意义。