慢性肾脏病病人参与饮食管理对其营养状况影响的研究

曾金萍，郑惠仪，李志琴

慢性肾脏病是由各种肾病导致对肾脏功能不可逆损伤及衰退的慢性疾病[1]。维持性血液透析是目前治疗慢性肾脏病最常用的方式，但长时间血液透析会导致病人出现蛋白质-能量营养不良、高磷血症、高钾血症、容量负荷过高等并发症，既不利于病人充分地开展血液透析，又导致病人生活质量下降[2]。相关报道认为，帮助病人提升饮食依从性有助于慢性肾病病人防止血液透析的并发症，迟滞病情进度，同时有利于改善病人预后[3]。常规饮食管理通过门诊向病人进行口头宣教，容易导致病人混淆和遗忘，影响饮食管理效果[4]。病人参与疾病管理模式是指以病人为中心，将疾病管理权利交给病人，并在疾病管理中承担主要责任，由医护人员为其提供信息支持及护理指导，以协助病人解决疾病管理过程中存在的问题，并激发病人疾病管理动机，提高病人疾病管控能力[5]。病人参与疾病管理在多种慢性疾病健康管理中获得良好效果，但病人参与饮食管理在慢性肾脏病病人饮食管理中的效果还缺乏相关报告[6]。因此，本研究探讨慢性肾脏病病人参与饮食管理对其营养状况的效果，为指导慢性肾脏病病人开展营养管理与控制提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2019年12月50例慢性肾脏病病人为研究对象。纳入标准：①年龄>18岁；②维持血液透析时间>6个月；每周透析次数≥3次；③意识清晰，能阅读，能理解问卷内容并能独立完成问卷；④自愿参与本次研究。排除标准：①肾脏移植手术病人；②合并脑血管意外、恶性种类、器质性心脏病、急性感染等疾病的病人；③合并严重精神类疾病、认知障碍、听力及视力困难的病人。按照随机数字表法将50例病人分为观察组、对照组，每组25例。观察组：男13例，女12例；年龄38～72(58.92±4.25)岁；血液透析时间6～82(28.9±3.7)个月；原发病：糖尿病肾病8例，慢性肾小球肾炎8例，高血压肾病5例，多囊肾3例，慢性间质性肾炎1例。对照组：男13例，女12例；年龄35～72(58.95±4.41)岁；血液透析时间6～84(28.7±3.2)个月；原发病：糖尿病肾病8例，慢性肾小球肾炎7例，高血压肾病5例，多囊肾3例，慢性间质性肾炎2例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组病人接受一般饮食指导：病人出院前1 d由责任护士向病人发放慢性肾脏病病人饮食健康宣教手册，责任护士结合手册内容对病人实施饮食指导，如血液透析时期开展饮食管理的关键作用、食物的基本类别、饮食原则、食物的常见营养素、病人营养状况的评价办法与详细指标、饮食禁忌证等。由责任护士指导病人纠正不良饮食习惯，指导病人根据个人饮食习惯及营养状况设计每日食谱，并计算病人每日营养所需量。病人出院后可通过微信或电话向科室医护人员咨询饮食管理相关知识。观察组在对照组基础上成立饮食管理小组与病人共同开展饮食管理，管理小组成员包括研究负责人1人、肾内科专科医生1人、肾内科主管护士3人及营养师1人组成，管理小组负责制订病人参与疾病管理手册，同时结合其中事项引导病人开展疾病管理，以下是详细办法。

1.2.1 拟定病人参加饮食管理手册 通过阅读相关报道，饮食管理小组根据我国慢性肾病病人的饮食需要，为其拟定饮食管理手册，手册内容包括慢性肾脏病维持血液透析期间饮食指导、常规饮食相关并发症及预防措施，由2名肾内科专家、2名专科护士和1名营养师一起阅读、审订，同时向专家征询意见，酌情增补相关内容，如食物营养搭配禁忌证、血液透析期间自我管理办法、食物等价交换表等。从满足纳入标准的病人中选取7例，让其阅览手册后给出修订建议，结合病人的建议，饮食管理小组修改手册，使手册内容更加通俗易懂，以便病人阅读、理解及记忆。经过修正，饮食管理手册的最终版本应包含慢性肾病术后饮食引导、饮食常见症状、不同类型膳食营养信息、症状自我管理指导、用药指导等内容。

1.2.2 病人参与饮食管理措施 由饮食管理小组指导病人参与饮食管理，干预次数为5次，其中3次面谈，2次电话随访。①管理小组与病人交流：病人入院后由管理小组主动与其进行交流，获得病人信任及配合，提高病人饮食管理依从性。出院前1 d向病人发放饮食管理手册，具体介绍手册里的知识点，向病人给出饮食方面的意见，比方每日主食，摄取盐、油的数量，摄取新鲜蔬菜的数量，掌握病人的饮食喜好及饮食方式，整理病人的一般资料，评判病人的营养状况，根据病人营养状况、饮食习惯、疾病状况之类的讯息，和病人、营养师一起拟定饮食方案，记下病人饮食管理的参与状况，向病人讲解营养状况与疾病预后的关系，以提高病人饮食计划依从性，饮食计划内容包括食物种类、食物量、烹饪方式、用餐时间等。为病人派发“3 d饮食日记”登记表，记录进食量、进食食物种类、进食时间、有无饮食相关症状等，如需要加餐就要明确注释，同时引导病人接连3 d将相关内容写进表格，以评估病人对饮食方案的依从性，也是病人自我监督与管理的根据。②出院随访引导：在病人出院之后1周和出院之后4周，由饮食管理小组对其电话随访1次，1次20 min，以掌握病人的饮食状况，监督催促病人按照饮食方案进行，了解病人是否出现饮食相关症状，了解病人身体状况及开展自我管理的情况，同时予以引导。在随访时要表扬病人的付出与取得的进展，为病人提供心理指导，鼓励病人坚持饮食管理。③复查时健康指导：病人出院后2周至出院后8周返院复查时，由饮食管理小组对病人开展1次当面访谈，用时60 min，访谈地可定在科室会议室，先给病人提供一个调查表，让其回答表中问题，以掌握病人的饮食管理状况，再结合病人的营养状况和疾病情况微调饮食方案，查看病人的“3 d饮食日记”，为登记不全或无法遵照饮食方案进行饮食管理的病人剖解因由，掌握病人有关的饮食症状，引导病人摄取蛋白高、热量高、刺激性低的食物，以及富含脂肪的食物，注意少吃多餐。在8周饮食管理后帮助病人顺应个性化饮食方案的要求，提高其饮食上的依从性。

1.3 观察指标 干预前后采用肾脏病饮食依从行为量表(RABQ)、整体营养主观评估量表(PG-SGA)、饮食相关症状量表及肾脏病生活质量量表(CQOLI-74)对两组病人进行评价。①RABQ[7]：该量表包括摄盐、面对困难、自我护理、摄钾、液体限制行为5个维度，共25个条目，每个条目赋值1～5分，合计25～125分，分值越高提示饮食依从性越好，量表各维度Cronbach′s α系数0.58～0.86，说明量表有良好的信效度。②PG-SGA[8]：该量表包括活动能力、饮食情况、体重变化、并发症、皮下脂肪及肌肉消耗6项指标，总分0～35分，分值越高提示营养状况越差，量表各维度Cronbach′s α系数0.78～0.88，说明量表有良好的信效度。③饮食相关症状量表：该量表是通过查阅文献及询问专家意见而编制的，包括营养状况、胃肠状况、肌肉状况、精神状况、免疫状况、内分泌情况、心血管情况，共7个条目，每个条目赋值0～4分，总分0～28分，分值越高提示病人身体状况越好，量表各维度Cronbach′s α系数0.89，说明量表有良好的信效度。④生活质量：通过CQOLI-74[9]予以评估。此问卷包括心理、社会功能、躯体功能、治疗状况4个维度，各维度赋值为0～100分，总均分是每个维度得分的均值，得分越高表明病人生活质量水平越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件处理有关数据，采用χ2检验、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

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3 讨论

3.1 病人参与饮食管理对肾脏病饮食依从行为的影响 依从性是指病人就医过程中其疾病管理行为与遵医嘱的符合程度，病人遵医行为差、知识缺乏、健康教育不到位会影响其治疗依从性及预后[10]。本研究结果显示，观察组干预后摄盐、面对困难、自我护理、摄钾、液体限制行为得分及饮食依从性总得分高于对照组(P<0.05)，证实参加饮食管理能提升病人饮食依从行为，研究结果与谭明磊等[11]对胃癌术后病人参与饮食管理获得的效果一致。病人参与饮食管理模式是以病人为主体，病人通过自己制定饮食管理手册，提高了饮食知识，也激发了病人管理疾病的主动性，同时从“3天饮食日记”里掌握病人的饮食状况，对于未能科学饮食的病人，要为其查找原因，第一时间改变饮食管理措施，让饮食方案更加适合病人的饮食要求，提升其饮食方面的依从性。

3.2 病人参与饮食管理对营养状况及饮食相关症状的影响 饮食相关症状是指病人饮食不当引起的疾病[12]。慢性肾脏病病人行维持血液透析时会导致蛋白质大量流失，导致病人出现贫血、营养不良、低血压等并发症[13]。慢性肾脏病病人血液透析期间进行饮食干预可有效改善病人营养状况，降低相关疾病症状[14]。本研究结果表明，经过干预观察组病人PG-SGA得分低于对照组(P<0.05)，而饮食相关症状量表评分高于对照组(P<0.05)，提示病人参与饮食管理可有效改善病人营养状况，减轻病人饮食相关症状。研究指出，病人在自身症状管理及评估中发挥的力量，将进一步影响其化解疾病的能力[15]，所以推动病人参加疾病管理对于病人预后的改善有着关键的价值。本研究将病人主观症状和现实评价结合起来，随时评价病人的营养状况与饮食状况，同时根据病人的反馈随时调整饮食管理计划，确保饮食计划能有效落实，从而提高病人饮食管理效果，改善病人营养状况，降低饮食相关症状[16-18]。

3.3 病人参与饮食管理对生活质量的影响 慢性肾脏病维持血液透析病人不仅要承受疾病及血液透析带来的痛苦及折磨，而且还需要承担巨额的医疗费用，导致病人身心负担较重，严重影响病人生活质量[19-20]。本研究让病人参与到饮食管理过程中，让病人清楚饮食管理的作用，尽可能地激发其治疗疾病的主动性，提升其管理疾病的能力。本研究结果表明，经过干预观察组心理、社会功能、躯体功能、治疗状况维度得分与生活质量总均分高于对照组(P<0.05)，证实病人参加饮食管理能提升病人生活质量。可能由于病人参与饮食管理模式改变病人的不健康行为，降低病人的不适与躯体症状，进而提升病人的生活质量[21]。

4 小结

慢性肾脏病病人维持血液透析治疗是一个长期的过程，病人饮食方式可影响病人预后，让病人参与到疾病管理过程中，提高病人饮食行为依从行为，可有效改善病人营养状况，提高病人生活质量。