超声引导下关节腔冲洗联合黄柏骨伤散贴敷治疗急性痛风性膝关节炎临床研究

阮宜骏，梁林燕，朱海燕，谢华庚，赵 稀，胡零三

（深圳市宝安区中医院，广东 深圳 518100）

痛风是人体内嘌呤物质新陈代谢发生紊乱，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，血尿酸浓度过高时，尿酸以钠盐的形式沉积在关节、软骨、滑膜和肾脏等，引起组织急性炎性反应，出现关节红肿热痛，尤以第一跖趾、膝、踝等关节多发［1］。痛风反复发作，会严重破坏关节结构、继发关节畸形，甚至导致功能丧失，尤其是膝、踝等负重关节。随着人们生活水平的不断提高，膳食结构发生改变，肥胖人群增加，发病率呈逐年增高趋势。因此，如何降低复发率、提高临床疗效、降低医疗成本是痛风防治的关键，也是临床研究的难点和热点［2］。本课题组采用在超声引导下关节腔冲洗联合黄柏骨伤散贴敷治疗急性痛风性膝关节炎，临床疗效和安全性良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018 年8 月至2020 年8 月于我院疼痛科就诊的痛风性膝关节炎患者70例，随机分为对照组和观察组各35 例。其中对照组男22 例，女13例，年龄26～63（42.1±2.4）岁，病程3～25（10.9±5.1）d，首次发作25 例，复发10 例；观察组男23 例，女12例，年龄30～64（41.4±1.7）岁，病程4～23（9.6±4.6）d，首次发作27 例，复发8 例。两组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），基线一致，具有可比性。

1.2 诊断与纳入标准 ①符合2015 年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风的分类标准［3］；②年龄18～65岁，以单侧膝关节急性发作的红、肿、热、痛为主要临床表现；③严格遵循限酒、低嘌呤饮食者；④自愿参与本次研究，签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①合并心脑血管、肝、肾及造血系统等原发性疾病者；②合并急、慢性感染者及精神病患者；③合并风湿性关节炎、类风湿性关节炎、中晚期骨关节炎等患者。

1.4 剔除及脱落标准 ①治疗期间自行要求退出研究；②因不良事件终止治疗；③未按照本研究要求完成治疗方案者。

2 方 法

2.1 对照组 予塞来昔布胶囊（国药准字J20140072，辉瑞制药有限公司，规格：每粒0.2 g）口服，每次0.2 g，每日2 次；碳酸氢钠片（国药准字H41024197，上海玉瑞生物科技药业有限公司，规格：每片0.5 g），每次0.5 g，每日3次，均连续使用2周。

2.2 观察组 在超声引导下予碳酸氢钠注射液关节腔冲洗联合黄柏骨伤散贴敷。

2.2.1 超声引导下关节腔冲洗 采用超声引导技术，选用线阵高频探头，取两根胸穿针在超声动态引导下分别自髌骨外上缘穿刺点及髌韧带内侧穿刺点穿入，确认胸穿针成功刺入膝关节腔内。采用1 000 ml碳酸氢钠注射液（国药准字H36020283，江西东亚制药有限公司，规格：每瓶250 ml）进行关节腔的持续冲洗，直至冲洗液清亮为止，操作结束后拔出穿刺针，屈伸活动膝关节数次，穿刺口消毒贴敷止血贴，弹力绷带加压包扎。

2.2.2 黄柏骨伤散贴敷 黄柏骨伤散（粤药制字Z20110036，规格：每包50 g）为我院院内制剂，主要由黄柏、侧柏叶、大黄、薄荷、泽兰、透骨草、海桐皮、蒲公英等组成。每次取黄柏骨伤散1 包倒入碗中，用开水搅拌均匀呈米糊样，待药泥冷却后均匀摊涂于敷贴纸上，药膏层厚约3 cm，将药面贴敷于患膝（注意避开穿刺针眼），用绷带包扎牢固，每日1 次，每次6～8 h，连续使用2周。

两组患者均要求限酒、低嘌呤饮食，每天饮水量1.5～2 L。

2.3 疗效观察指标 ①采用视觉模拟评分（visualanalogue scale，VAS）［4］评定疼痛，使用一条 10 cm 的标尺，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。患者根据自身疼痛情况在尺上标出相应位置，以评定疼痛程度。②采用膝关节活动度（ROM）评价关节的活动度。记录治疗前、治疗1周后、治疗2周后VAS评分和膝ROM。③血液指标：检测治疗前、治疗1周后、治疗2周后患者C反应蛋白（CRP）、血沉（ESR）。④不良反应：观察治疗过程中各种不良反应。

2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件对数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以例（n）表示，先行变量正态检验及方差齐性检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组治疗前后VAS 评分、膝ROM 比较 见表1、表2。

表1 两组治疗前后VAS评分比较 （分，）

表1 两组治疗前后VAS评分比较 （分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后同时间点比较，②P＜0.05；下同

组 别观察组对照组n 35 35治疗前7.2±1.0 7.2±1.1治疗1周后4.1±0.7①4.4±0.9①治疗2周后1.9±0.6①②2.6±0.8①

表2 两组治疗前后膝ROM比较 （°，）

表2 两组治疗前后膝ROM比较 （°，）

组 别观察组对照组n 35 35治疗前27.8±13.4 27.5±12.3治疗1周后88.5±11.2①②80.0±14.4①治疗2周后111.4±10.3①②105.4±10.9①

表1、表2 结果显示，两组治疗前VAS 评分、膝ROM 比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1 周、2 周后两组VAS 评分、膝ROM 均优于治疗前，且观察组治疗2 周后VAS 评分、膝ROM 均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 两组治疗前后C反应蛋白、血沉比较 见表3、表4。结果显示，两组治疗前C 反应蛋白、血沉比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗 1 周、2 周后两组 C反应蛋白、血沉均优于治疗前，且观察组治疗2 周后C 反应蛋白、血沉均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 不良反应 治疗过程中，观察组出现1 例皮肤过敏，对照组有4例出现胃肠道反应，2例其他不良反应。两组不良反应发生率比较有统计学差异（χ2=2.54，P＜0.05）。

表3 两组治疗前后C反应蛋白比较 （mg/L，）

表3 两组治疗前后C反应蛋白比较 （mg/L，）

组 别 治疗2周后n 治疗前 治疗1周后观察组对照组6.3±1.5①②7.5±2.0①35 35 22.3±9.8 22.7±10.2 13.0±6.3①11.9±4.5①

表4 两组治疗前后血沉比较 （mm/h，）

表4 两组治疗前后血沉比较 （mm/h，）

组 别观察组对照组n 35 35治疗前29.9±6.5 29.3±8.1治疗1周后25.8±4.6①25.8±5.8①治疗2周后21.5±3.0①②23.3±3.8①

4 讨 论

近年来，我国高尿酸血症与痛风患病率呈急剧增加趋势［5］。针对原发性痛风急性期，尽早消炎止痛可有效改善疼痛，提高生活质量［6］，急性期临床常用药物为秋水仙碱、非甾体抗炎药和糖皮质激素，但秋水仙碱有严重消化道反应、骨髓毒性反应，糖皮质激素易导致水、盐、糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱，因此常选用塞来昔布胶囊作为标准用药［7］。碱化尿液是预防和溶解尿酸性肾结石的主要方法，口服碳酸氢钠片能降低尿酸性肾结石形成的风险［8］，是痛风防治标准用药之一。痛风慢性期降尿酸治疗是痛风管理中的重要部分，血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率，预防痛风石形成，防止骨破坏，改善患者生活质量，是预防痛风及其相关合并症的关键。此外，建议所有高尿酸血症与痛风患者保持健康的生活方式，包括控制体重、规律运动、低嘌呤饮食等［9］。

痛风性关节炎属于中医学“浊瘀痹”范畴，主要病机是脾肾失调、浊瘀痹阻，急性期以湿热、痰浊、痰瘀痹阻等实证多见［10］，正如清代林佩琴《类证治裁》中记载：“痛风，痛痹一症也……初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”痛风急性发作期以红、肿、热、痛为主要表现，中药贴敷疗法作用直接、毒副作用小，操作简便，在该病运用较广泛［11］。黄柏骨伤散是我院院内制剂，长期运用于骨关节病治疗，临床疗效确切。该方主要由黄柏、大黄、侧柏叶、泽兰、薄荷、透骨草、海桐皮、蒲公英等药物组成，具有清利湿热、活血化瘀、消肿止痛功效。能有效缓解痛风急性发作期的关节肿痛［12］。

急性痛风性关节炎疾病易反复发作，严重影响关节功能，增加关节畸形几率［13］。尿酸结晶盐沉积于骨、软骨或者关节滑膜，引起局部炎症反应和组织破坏，因此，对此类患者辅助进行外科治疗可以有效地缓解疼痛、改善关节功能［14］。本研究采用在超声引导下进行关节腔冲洗术，一方面通过高频超声定位双轨征、痛风石等特征性病变，发现骨侵蚀、滑膜增生、积液等非特征性病变，提高关节腔冲洗的准确性［15］；另一方面，通过超声实时引导观察针尖位置，避免穿刺时针尖误入膝部滑膜、软骨、脂肪垫等组织，亦能避免引流不通畅或导致组织损伤［16］。本方法有助于清理沉积于关节腔内尿酸结晶盐，操作简便、精准，患者接受度较高［17］。肖颖等［18］研究发现，膝关节液 pH 值降低是痛风结晶析出的危险因素之一。尿酸结晶盐呈弱酸性，在常温常态下难溶于水，易溶于碱性溶液中。石玲玲等［19］实验研究结果表明，5%碳酸氢钠溶液能有效地溶解膝关节处的痛风结晶，同时不损伤周围的软骨细胞和保持软骨细胞正常的形态，有利于关节处的修复和功能的恢复。本研究采用碳酸氢钠溶液关节内灌洗，既能及时阻断各类炎症因子对关节软骨、滑膜、半月板等刺激与破坏，又能提高关节液pH 值，促使尿酸结晶盐溶解，降低炎症反应，以缓解疼痛、改善关节功能。

综上所述，超声引导下予碳酸氢钠注射液持续冲洗操作精准、简便，能有效溶解尿酸结晶，消除关节积液。黄柏骨伤散贴敷能有效消除急性炎症、缓解疼痛情况，改善关节功能。两者联合应用安全有效，可避免药物服用的不良反应，但关节腔冲洗要求无菌操作，所需费用较高。本次研究选择的病例较少，随访周期短，今后，仍需要进行大样本、长周期的临床观察。