介入栓塞治疗回结肠血管畸形引起腹腔出血1例并文献复习

张朝辉 孟超群

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 重症医学科， 湖北 宜昌 443003)

肠血管畸形为肠血管发育异常，过去也有称肠血管异常增生、血管扩张症、错构瘤以及末端毛细血管扩张症[1]。指正常黏膜和黏膜下畸形小血管发生的扩张性病变，表现为血管壁变薄、血管扩张，临床特征为迁延性、隐匿性、反复性出血，不易诊断[2]。腹腔出血是临床上常见的急症，肠血管畸形致下消化道出血占3%～40%[3,4]，但肠血管畸形引起的腹腔出血临床上罕见，目前鲜有相关文献报道。尽管其发病机制尚不明确，但其病情凶险，需引起高度重视。现报道1例因肠血管畸形导致腹腔大出血的病例。

1 临床资料

患者，女，28岁。因“突发腹痛6小时”于2020年8月12日急诊入院。患者为全腹阵发性胀痛，伴呕吐咖啡渣样物数次，感头晕，无腹泻、黑矇、胸痛、背痛等不适。入院后查体：体温36℃，血压80/46 mmHg(多巴胺维持)，神志清楚，急性痛苦面容，贫血貌，全腹多处压痛，无反跳痛。入院后完善相关检查示：血红蛋白53 g/L，凝血酶原标准化比值(INR)2.6。全腹增强CT提示：盆腹腔大量积血、积液，右侧结肠动脉分支可见异常血管。诊断性腹腔穿刺抽出暗红色血性液体。既往有二尖瓣脱垂伴关闭不全、二尖瓣赘生物、感染性心内膜炎，于2020年6月15日行二尖瓣赘生物清除+二尖瓣机械瓣置换术，术后口服华法林。入院诊断：①失血性休克 腹腔内出血；②重度贫血；③二尖瓣机械瓣置换术后 心功能不全；④凝血功能障碍。

注：A：箭头示右回结肠动脉末端分支明显增粗，走形不规则； B：箭头示右回结肠末端可见类圆形突起，造影剂填充； C：箭头示将微导管插至右回结肠动脉内，经导管注入弹簧圈进行栓塞，造影剂外溢消失，肠系膜上动脉正常血管保持通畅图1 腹腔动脉血管造影及介入栓塞治疗

术后患者由重症病房转入普通病房。术后1 d，患者仍诉腹痛，血红蛋白78 g/L；术后4 d，血红蛋白87 g/L。栓塞介入治疗后，患者贫血逐渐好转，无活动性出血，无肠管缺血坏死，无梗死及其他并发症发生。

2 讨论

肠道血管畸形导致腹腔出血的病因及发病机制目前尚未明确，腹腔内压力升高是其发病的诱因之一，突发的剧烈腹痛和伴随的失血性休克应高度警惕该病发生的可能[5]。本病的发病年龄多为60岁以上，大多文献表明其与老年性、获得性血管退行性变密切相关[6]。偶有报道此病见于青壮年，但其病理检查无明显动脉硬化、血管炎表现。因此有学者认为，肠粘膜血管先天性发育异常可能是导致青壮年血管畸形的原因之一。此外有文献表明，慢性心肺功能不全及主动脉狭窄的患者其肠道血管畸形发病率较正常人明显升高，并推测其可能与肠粘膜灌注压降低和慢性缺氧造成局部肠粘膜缺血有关[7]。

肠道血管畸形是引起下消化道出血的重要病因，但临床表现及体征缺乏特异性。大多患者为少量出血，临床表现为无痛性血便或黑便；部分患者为慢性出血，临床表现仅为缺铁性贫血和粪便潜血试验阳性；少数患者为急性大量出血，危及生命[8]。其中结肠为下消化道出血最常见的部位。徐新建等[9]研究发现，出血点大多位于右结肠动脉(12.15%)的末梢血管，与本例报道相符。肠血管畸形出血过去容易被误诊、漏诊而延误病情，严重甚至危及生命。过去肠血管畸形的治疗方式主要以内科保守治疗、内镜下止血及外科手术治疗。对于不明原因下消化道出血，经内镜检查往往不能明确出血位置及原因。相对外科手术，介入治疗具有安全、方便、创伤小、可重复等优势[10]，对于合并心肺慢性疾病不能耐受手术的老年及急症患者其风险更小[11]。选择性肠系膜血管造影可显示消化道的异常血管部位，因其诊断阳性率高，故作为诊断金标准[12,13]。其主要价值在于可直接显示出血部位并明确出血原因，即刻行导管治疗，对于出血速度>0.5 mL/min即能显示其出血部位[14]。1974年Bookstein等[15]首先用改良自体血凝块经导管栓塞治疗胃肠道出血，但易导致并发症，故目前不作为常规治疗手段。此后，由于微导管可精准地选择性栓塞，有效减少了因肠粘膜缺血导致坏死的发生。与上消化道相比，因下消化道尤其是结肠侧支循环丰富，故成功率较高[16]。通过选择性插管精准栓塞，可显著降低并发症发生率。

本例患者可能由于慢性心功能不全，粘膜的灌注压降低导致局部粘膜缺血，同时有长期服用华法林史，因此该患者在入院时即存在失血性休克、重度贫血，血液携氧能力下降等表现，全身各脏器处于低氧供、低灌注状态。若持续慢性出血可能危及生命。经介入栓塞治疗后，患者血流动力学迅速稳定，无相关并发症发生，相较于临床上常规治疗方式，经动脉导管栓塞术在肠道血管畸形的诊疗中，具有创伤小、疗效确切、可重复及安全性高的优势，可在明确诊断的同时进行治疗，尤其在出血原因及部位不明、有外科手术禁忌时，经动脉导管介入栓塞发挥着不可替代的作用和优势。