低流量STA-MCA bypass联合EDAS治疗烟雾病及烟雾综合征的临床疗效分析

周有东 董元训 王旭光 胡火军 马金阳 郭金满 袁 高 符常涛 汪 雷

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 神经外科 & 三峡大学 神经病学研究所， 湖北 宜昌 443003)

《烟雾病及烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识(2017)》表明，烟雾病的药物治疗效果并不确切，针对烟雾病脑血管造影表现分期(Suzuki分期)≥II期的患者，直接或间接血管重建术可有效改善缺血性神经功能障碍，并减少远期卒中风险[1]。本研究回顾性分析低流量颞浅动脉-大脑中动脉搭桥(superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass，STA-MCA bypass)联合脑-硬脑膜-动脉融合术(encephalo-duro-arterio-synangiosis，EDAS)治疗109例烟雾病及烟雾综合征的临床资料，探讨手术对患者认知功能及脑血流灌注的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究纳入我院神经外科2016年1月～2018年6月经STA-MCA bypass+EDAS治疗的109例患者。其中男性43例，女性66例；年龄为2.5～69岁，平均(45±3.9)岁，烟雾病64例，烟雾综合征45例。临床症状包括：肢体运动或感觉功能障碍、认知功能障碍、头痛、不随意运动、视力障碍、一过性脑缺血发作等。术后随访6～39个月，中位数13个月。

纳入和排除标准：①Suzuki分期≥Ⅱ期(Ⅴ～Ⅵ期患者，存在尚未建立自发代偿的颈外动脉分支者)；②与疾病相关的脑缺血，如短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks，TIA)、可逆性缺血性神经功能缺损(reversible ischemic neurological deficits，RIND)、脑梗死、认知功能障碍、癫痫及头痛等，或陈旧性脑梗死、微小出血灶、脑白质变性及脑萎缩等缺血相关的脑实质损害；③与疾病相关的颅内出血，排除其他原因导致的颅内出血。④CTP证实存在脑血流动力学损害的证据。

1.2 手术方法

患者平卧位，头偏60°，以颞浅动脉皮肤外走形为手术切口。游离颞浅动脉顶支及额支为供体血管。切开颞肌，铣取直径约5 cm骨瓣。骨缘下剪开硬膜，保留脑膜中动脉左右各1 cm硬膜为蒂，翻转后贴附于颞叶皮质。锐性解剖蛛网膜，显露M4段大脑中动脉为受体血管，临时阻断，剪开受体动脉侧壁约1.2 mm。供受体管腔内肝素及罂粟碱生理盐水适当冲洗。10.0 prolene丝线行端侧吻合，保持针距为针孔至血管缘距离的2倍。颞浅顶支贴附于脑沟蛛网膜下腔。还纳骨瓣，缝合颞肌、头皮。

1.3 观察指标

1.3.1 影像学资料

术前及术后6月行CT灌注成像扫描，记录大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)供血区域相对脑血容量(cerebral blood volume，CBV)、脑血流量(cerebral blood flow，CBF)、区域达峰时间(time to peak，TTP)及血流平均通过时间(mean transit，MTT)。

1.3.2 认知功能以及视力视野改善情况

对患者术前、术后6个月采用蒙特利尔智力评分(Montreal cognitive assessment，MoCA)评定认知功能。对所有患者均行视力视野检查，对于术前视力视野下降的27例患者术后1月复查视力视野。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，患者术前和术后6个月MoCA评分及MCA供血区域CBV、CBF、TTP、MTT的比较采用配对样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术疗效

与术前相比，术后6月复查MoCA评分增加，大脑中动脉供血区CBF增加，感兴趣区域TTP及MTT缩短，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。109例患者经随访3～40个月，再卒中2例(1.83%)。另外，27例视力视野障碍患者中20例术后得到不同程度改善，改善率74.07%。

表1 患者手术前后的MoCA评分及CT灌注成像比较

2.2 经典病例

1例发作性双眼视力下降的烟雾病患者手术治疗后，术后视野扩大5倍，手术前后资料见图1。1例左手麻木的烟雾病患者，术后MRA提示右侧颞浅动脉额支向颅内供血通畅，顶支充盈良好，手术前后资料见图2。

注：A：术前DSA正位片，颈内动脉远端闭塞； B：术前脑血流量影像，右侧大脑半球血流量明显低于左侧； C：术前血流平均通过时间影像，右侧大脑半球血流平均通过时间延长； D：术前右眼视力视野表，管状视野； E：术后DSA正位影像，颞浅动脉代偿性增粗，向颅内供血区域广泛； F：术后脑血流量影像，右侧颞叶、枕叶、内囊等区域脑血流量增加； G：术后血流平均通过时间影像，相应区域血流平均通过时间缩短； H：术后视野扩大5倍图1 1例发作性双眼视力下降的烟雾病患者手术前后资料

注：A：术前DSA正位片，右侧M2起始段闭塞，Suzuki Ⅲ期； B：DSA示右侧颞浅动脉分布； C：手术切口； D：术中游离出颞浅-额支及顶支； E：行颞浅动脉额支-M4端侧吻合，同时行颞浅动脉顶支-蛛网膜下腔贴敷术； F：术后MRA提示右侧颞浅动脉额支向颅内供血通畅，顶支充盈良好图2 1例左手麻木的烟雾病患者手术前后资料

3 讨论

目前烟雾病尚无确切有效治疗药物[2,3]。外科治疗方式日趋增多且效果确切，已被广泛采用的是颅内外血管重建术，包括颅外与颅内血管的直接、间接或联合血管重建术。手术作用为增加术区脑组织血供，改善局部缺血状态，从而缓解临床症状，提高患者生存质量。

关于手术是否能减低烟雾病患者的卒中率，目前仍存在较大争议，大多数报道均对脑血管重建手术改善再出血率持肯定态度[4-8]。有学者对89例手术治疗和75例保守治疗的烟雾病患者进行55个月的随访，结果发现，对Suzuki晚期患者行直接搭桥术有益于改善局部脑血流供应，但两组再卒中率无差异[9]。一项关于颅内外搭桥术治疗烟雾病安全性的Meta分析显示，颅内外脑血管重建术获益较好(包括再出血率、卒中所致死亡率、医疗行为致死率等)，即手术治疗比保守治疗更安全[10]。

认知功能障碍是烟雾病常见症状，目前国内外报道的烟雾病或烟雾综合征会损害成人及儿童认知功能和情感，主要表现为执行能力障碍[11,12]。一项关于烟雾病患者认知功能研究的Meta分析显示，大部分儿童和成人烟雾病或烟雾综合征有认知障碍，在不同的认知领域有中到重度缺陷[13]。因此，需进一步研究认知缺陷和退化的决定因素，以及血运重建治疗对认知功能的影响。本研究显示血运重建术后患者MoCA有明显改善，且与额叶脑血流灌注数据变化相符合。而本研究采用MoCA评分，包括了注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等方面，敏感性高，覆盖重要的认知领域，测试时间短，适合临床运用，是一种儿童及成人烟雾病神经心理学评估的好方法。

值得一提的是，一侧搭桥术对双侧视力的改善也较为显著。本组27例视力视野障碍患者中20例术后得到不同程度改善，改善率74.07%，理论上与搭桥术后外侧膝状体、视辐射及枕叶皮质的血流再分布有关。随着CT以及MRI灌注成像技术的发展，烟雾病或烟雾综合征患者视力视野改变的血流灌注机制应进一步研究。

根据以往经验，搭桥手术患者的选择是影响治疗效果的关键，而手术技巧及围手术期管理对减少并发症也至关重要。术前应对患者进行充分评估，Suzuki分期、年龄、症状为主要考虑因素，手术操作体会如下。①手术切口设计应简洁，一般以颞浅动脉额支或顶支的走形为直形或“V”形手术切口。此设计的优点在于分离供体血管方便、快捷、微创，可减少手术时间。②烟雾病患者的脑膜中动脉(middle meningeal artery，MMA)是对大脑前动脉供血区域的重要代偿。手术对MMA的保护有很高要求。MMA与蝶骨大翼的解剖位置关系分为过桥型(MMA位于蝶骨下)、轨道型(MMA走形在蝶骨内板压迹内)和隧道型(局部MMA走形于蝶骨板障内)三型。术前可根据CT薄扫的骨窗像了解其相互关系。铣取心形骨瓣可更大程度保护蝶骨脊。剪取硬膜瓣时留取MMA近心端为蒂，减少电凝频率。据报道有学者通过术中荧光造影以保护MMA[14]。③必备专业搭桥手术器械，血管吻合技术需精益求精，保证血管吻合质量的同时应减少阻断时间。吻合中应注意保持颞浅动脉舒展状态，保证适宜长度，忌过度拉伸、折返或扭转。④血管吻合术后对血管通畅程度的即时检验必不可少。Ribeiro等[15]报道了1例术中使用荧光造影技术即时发现吻合口血栓闭塞的病例，术者凭借精准的显微操作技术，拆开吻合口缝线，清除血栓并修剪吻合口后再次行血管吻合。说明吻合口血栓形成可发生在吻合后数分钟内，这可能与手术操作中血管镊损伤吻合口血管内膜有关[14]。本研究术式采用了相对简便的办法，即保留颞浅动脉分支，吻合完毕后解除受体血管阻断，观察颞浅动脉分支残端的倒灌血流，或解除供受体血管阻断后观察血管搏动及充盈情况以即时判断吻合血管的血流状态。⑤注重麻醉管理。术中主要监测心电图、氧饱和度、有创动脉压、动脉二氧化碳分压(PaCO2)、呼气末二氧化碳分压(PetCO2)，建议血压维持在120～130/60～80 mmHg，以保证脑部充分血供。烟雾病患者颅内侧支循环脆弱，对PaCO2十分敏感，应绝对避免过度通气，维持PaCO2在42～45 mmHg或相对较高的范围。术中定时监测颈静脉球氧饱和度(SjvO2)可了解术中脑氧供，范围在55%～75%。

根据课题组治疗缺血性烟雾病的经验，STA-MCA bypass+EDAS安全性高，可改善额颞叶功能区的血流灌注，对认知功能及视力视野等缺血症状有明显改善。该术式对烟雾病及烟雾综合征再卒中发生率的影响仍需长期随访观察。