多学科团队协作模式在老年糖尿病患者个体化健康教育中的应用

杨大楚

(兴山县人民医院， 湖北 宜昌 443700)

随着年龄的增长，身体机能不断老化，组织对胰岛素的敏感性降低，胰岛β细胞分泌胰岛素的能力下降，胰岛素的降糖作用减弱，血糖随之不断增高，老年糖尿病的患病率也随之逐渐增高。在北欧70%的2型糖尿病为65岁以上的老年人，我国大约1/3的糖尿病属于老年人群，40岁以下者不到10%[1]。2002年我国60岁以上老年人群糖尿病的患病率仅为6.8%，到2008年和2010年分别增长至20.40%和22.86%，约占糖尿病总人数的40%[2]。由此可见，老年人群已成为糖尿病的高发人群，并远高于中青年人群。在调整其他因素后，年龄每增加10岁，糖尿病的患病率将提高68%；而且对于老年糖尿病患者来说，8.6%在确诊时伴有一种及以上并发症，严重危害老年人的身心健康[3]。

为提高老年糖尿病患者生活质量，除提高治疗水平外，对患者及家属实施健康教育，使其掌握正确的饮食、治疗和运动方法，从而提高患者的防病意识，对防治糖尿病并发症具有重要的意义。由于糖尿病发病因素复杂，并发症较多，对其规范的管理、治疗、护理以及随访需要多学科精诚协作。研究表明，多学科团队教育可以更好地帮助患者控制血糖、减少住院率、降低糖尿病治疗费用、增加患者依从性[4]。但目前国内关于多学科团队协作模式在老年糖尿病患者健康教育中的应用并不广泛。本研究将对多学科协作模式在老年糖尿病患者健康教育中的临床应用价值进行探讨，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2018年1月～2020年3月我院内分泌科收治的80例老年糖尿病患者随机分为治疗组(n=40)和对照组(n=40)。所有患者均签署知情同意书，本研究已通过医院伦理委员会审查。

纳入标准：①符合2型糖尿病诊断标准[5]：空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L；②年龄在65～85岁；③同意接受该项研究，并可追踪观察，知情同意者。

排除标准：①不符合2型糖尿病诊断标准；②1型糖尿病、成人发病型糖尿病(maturity onset diabetes in young，MODY)、线粒体糖尿病等特殊类型糖尿病；③年龄在65岁以下或85岁以上者；④合并严重心脑血管疾病、肝肾和造血系统等全身性疾病、精神疾病、智力障碍、过敏体质者；⑤其他内分泌代谢性疾病如库欣综合征、肾上腺皮质增生、甲状腺功能亢进症等；⑥近3月内使用过糖皮质激素者；⑦具有严重糖尿病并发症者。

1.2 研究方法

对照组：患者入院后采取糖尿病常规护理，向患者讲解疾病相关基础知识，给予患者院内所制糖尿病相关宣传手册，监测每日血糖，嘱患者按时按量服药，据病情调整口服药物和胰岛素剂量。

治疗组：在对照组基础上结合多学科团队合作模式。即每名患者配备专业主治医师以及糖尿病专科护士、神经、血管内科、精神科、眼耳鼻喉科医护人员、老年护理专科护士组成的多学科团队，在常规护理的基础上，为患者及家属开展健康教育。①多学科团队成员共同制定健康教育计划表，明确健康教育时间、方式、内容、责任人，确保有效落实。②全方位、多角度加大健康宣教，一方面设立科室微信公众号，让住院患者扫码关注糖友之家公众号，学习科室推送的糖尿病康复知识；另一方面制作图文并茂的宣传手册，通过患者自学和责任护士适时讲解等方式让患者掌握康复知识。③充分发挥糖尿病专科护士作用，通过多种方式(语言、文字、图片、视频、讲座等)向患者及家属讲解糖尿病的相关知识，使患者及家属了解疾病形成原因、治疗方法、预后转归，演示降糖药的口服及注射步骤和注意事项，提高患者及家属的认知；制作胰岛素注射操作流程图，指导规范使用胰岛素笔。④个性化指导合理饮食和运动。为每一位患者制定个性化食谱，合理补充所需营养物质，嘱患者在承受范围内进行运动，如慢跑、太极等。⑤适时开展多学科合作治疗护理。神经内科与心血管科内科主要对患者肢体功能以及心功能进行评测，并提供相应数据，必要时行药物辅助管理；眼耳鼻喉科根据临床体征适时进行眼底检查，关注眼底病变等并发症；老年护理专科护士主要结合患者各项指标给予其锻炼指导，如肢体锻炼、吞咽功能锻炼等。⑥对患者进行心理健康干预。医护人员与患者建立良好沟通和信任，缓解患者紧张和心理压力。精神科医生主要负责对患者心理状态进行科学评估，通过与责任护士讨论、分析，制定科学的心理干预方案。⑦跟踪健康管理效果。依据患者自身情况，各专职人员制定完善的出院后计划表，定期回访询问用药情况、血糖指数及有无其它不适，给予持续地健康教育和日常指导。

1.3 观察项目

随访3个月后，比较两组患者对疾病相关知识的掌握情况、生活质量、满意度、平均住院费用、平均住院日、非计划再入院率。采用自行设计的问卷表，评估老年糖尿病患者对疾病知识、用药及饮食运动知识掌握情况，完全掌握为100分、大部分掌握为75～90分、部分掌握为60～74分和未掌握为<60分，总体掌握=完全掌握+大部分掌握+部分掌握。采用自行设计的患者满意度调查表，评估患者对医护工作的满意度，非常满意为100分，满意为75～90分，一般满意为60～74分，不满意为<60分，总体满意=非常满意+满意+一般满意。采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)[6]对两组患者的生活质量进行评价，包括躯体功能、心理功能、社会功能三个方面。出院后3月，电话联系患者于门诊进行空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三酯检测，收集相关资料，对比两组患者血糖、血脂控制情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

治疗组中男性19例，女性21例；年龄65～85岁，平均(72.41±14.14)岁；病程2～8年，平均(5.45±1.06)年。对照组中男性18例，女性22例；年龄65～85岁，平均(71.22±14.73)岁；病程2～8年，平均(5.21±1.07)年。两组患者年龄、性别、病程、血糖、血脂等一般情况，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者疾病相关知识掌握度比较

与对照组相比，治疗组在疾病知识、用药知识、饮食运动知识方面的掌握度更好(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者疾病相关知识掌握度比较[n(%)]

2.3 两组患者生活质量比较

ADL评分结果显示，治疗组的心理功能、社会功能和躯体功能评分均高于对照组(均P<0.05)，提示治疗组的生活质量明显提高，见表3。

表3 两组患者生活质量比较

2.4 两组患者满意度情况比较

两组患者出院时满意度调查结果显示，治疗组的总体满意度为97.50%，高于对照组的72.50%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。此结果提示，个体化健康教育多学科团队协作模式可以提升老年糖尿病患者的临床满意度。

表4 两组患者出院时满意度调查[n(%)]

2.5 两组患者出院后3月血糖、血脂情况比较

比较两组患者出院后3月的血糖、血脂情况，发现治疗组的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、甘油三酯均较对照组低(均P<0.05)，见表5。此结果提示，个体化健康教育多学科团队协作模式可帮助老年糖尿病患者加强血糖、血脂的控制。

表5 两组患者出院后3月血糖、血脂情况比较

2.6 两组患者住院情况比较

与对照组比较，治疗组的平均住院费用更少、平均住院日更短、非计划再入院率更低，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表6。

表6 两组患者住院情况比较

3 讨论

老年糖尿病患者大多起病隐匿、个体差异性大，确诊时往往合并严重的并发症，目前尚无明确的治愈手段。老年糖尿病患者的管理对临床治疗和护理有较高要求，传统的专科医疗模式不能满足时代的需求，本研究发现多学科团队协作模式有助于老年糖尿病患者的康复。

多学科协作是指将各个专科的医疗资源集中到一起，各专家进行会诊，讨论分析患者的病情，依据患者个人情况制定科学完善的治疗、护理方案[4]。本研究在对老年糖尿病患者治疗中，结合多学科团队协作模式对患者进行个体化健康教育，对患者的饮食习惯、日常生活、心理健康等进行干预，研究不同模式下两组患者的疾病知识掌握程度、生活质量和出院满意度。研究结果显示，治疗组的患者对疾病相关知识掌握程度、生活质量和满意度高于对照组；治疗组空腹血糖、餐后2 h血糖、血脂、糖化血红蛋白控制情况明显优于对照组。此外，治疗组的平均住院日、平均住院费用及非计划再住院率均明显低于对照组。本研究结果与既往相关报道具有一致性[6-8]。

本研究通过多途径、多形式对老年糖尿病患者合理开展个体化健康教育，有效地改善了疾病的转归预后及发展方向。究其原因主要为：个体化健康教育能够促使患者全面掌握关于疾病的基础知识，提升疾病认知水平，增加自我健康保护意识，建立正确的信念及治疗观念[9]。与此同时，在“社会-心理-生物-医学”模式的指引下，通过大众科普、电话随访、家庭访视、精神心理疏导等“一对一”、“面对面”的有效干预，可消除患者负性心理，预防精神心理疾病的发生，使患者以乐观积极的心态面对自身病情，配合临床治疗，实现对疾病的自我管理，利于疾病良性转归[10]。

多学科团队协作这一创新模式所形成的强大合力，使更多的老年糖尿病患者能够得到系统化、科学化、全程化的医疗护理管理[11]。多学科团队协作模式团队中包括保健医生、执业医师、护理管理人员、执业护士、临床药师、心理咨询师、康复医师等，共同组成多学科团队协作小组，明确职责，各司其职，互相有效沟通配合，实现了诊疗护理过程中个性化与多元化干预的有效结合[12]。多学科团队协作充分发挥了不同领域在促进患者疾病缓解及专科管理能力上的优势，弥补了以往科室在医疗护理过程中所提供专业指导不适合的缺点和不足，更能满足患者的需求，全方位、多维度地保障患者的生命安全[13，14]。

本研究仍存在不足及需要改进之处：①随访时间相对较短；②检测等手段有限导致观察指标及项目偏少；③治疗方法各异，所用药物及降糖治疗方案多种多样，对研究可能产生偏倚。

综上所述，结合多学科协作模式对老年糖尿病患者进行个体化健康教育，能够明显优化患者的康复效果，提高患者满意度，较好地改善患者血糖、糖化血红蛋白、血脂等指标水平，还能够助力控制平均住院费用、平均住院日、非计划再入院率，有效地节约医疗资源，值得临床推广应用。