高强度训练在血友病性膝关节炎患者康复治疗中的应用

李要春，唐银波，冷屹，陈坤利，周莉，权婧，杜威

（中南大学湘雅医院 康复医学科，湖南 长沙 410008）

血友病是由于凝血因子Ⅷ（血友病A）或Ⅸ（血友病B）缺乏所致的一种遗传性出血性疾病。反复出血主要影响关节和肌肉的功能，常伴有肌力下降、肌肉萎缩、关节挛缩和畸形等症状，并最终引起关节僵硬和残疾［1-4］。膝关节作为人体主要的承重关节，具有活动范围大、位置浅表易受伤等特点，是血友病患者最易受累且功能影响最大的关节之一［3，5-7］。

对于血友病导致的膝关节功能障碍，过去主要强调急性期血肿的康复治疗，而忽略了肌力及关节稳定性训练在慢性期膝关节功能康复中的重要作用。随着重组Ⅷ因子逐渐普及，患者急性期出血的频率逐渐减少，但患者对于慢性期无出血状态下无法长时间耐受站立或行走的治疗需求日益增加［2，8-9］。本研究探讨高强度训练对血友病性膝关节功能的有效性和安全性，以期为提高血友病性膝关节炎患者的康复治疗提供临床指导和理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2019 年12 月在中南大学湘雅医院治疗的12 例重度血友病A 患者，均为男性，年龄15～42 岁。主诉为单侧膝关节活动障碍、疼痛、肿胀或跛行。所有患者符合中华医学会血液学分会血栓与止血组、中国血友病协作组制定的血友病及血友病性关节炎诊断标准［10］。

1.2 治疗方法

1.2.1 凝血因子替代治疗 高强度康复训练前30 min，25 u/kg，3 次/周。

1.2.2 高强度康复训练方案 3 次/周，总疗程为6 周。

1.2.3 80% 的1 次重复最大力量（1RM）肌力训练 使用荷兰ENRAF 无轨迹等张肌力康复测试训练系统（EN-TreeM）对患肢股四头肌肌力进行训练。训练过程中根据等张肌力测试结果和患者主观感受动态调整阻力值直至80%1RM。每次阻力调整需休息3 min。每日训练频率为10 次/组，3 组/d。

1.2.4 悬吊运动疗法 ①平衡垫上蹲起训练：患者将患肢踩在平衡垫上单腿站立，髋关节微屈并保持脊柱在正常的生理屈曲范围内，另一侧下肢水平伸直，两只手分别放在两侧的吊带里保持平衡，让患者尽可能完成单腿下蹲、扩大膝关节屈曲的度数，在下蹲的过程中治疗师用手抖动患者双手的吊带约10 s，患者重新站起回到单腿站立姿势。②仰卧位膝关节屈曲训练：患者仰卧位，双手交叉放于胸部，吊带系于患肢脚踝处，并距离床面高度约30 cm，宽带和弹性绳固定于骨盆处，通过系吊带的脚踝往下压吊带来抬高骨盆并使身体保持在伸直的姿势，然后双膝关节屈曲尽可能把脚跟向臀部方向靠近，使双膝关节屈曲的度数为90°，治疗师用手抖动系于脚跟的吊带约10 s，最后患者伸直双腿。

1.3 评估工具

1.3.1 股四头肌1RM 值（kg）采用EN-TreeM测定患肢股四头肌1RM 值。患者坐于固定凳子上，可调节绳索固定在测试侧脚踝的位置，测试中要求患者伸膝拉动绳索至最大伸膝幅度。测试前先进行2 组低强度热身练习，然后根据患者的肌力水平预设一个阻力值，再根据患者的表现逐渐提高阻力值，直到患者仅能完成个位数（<10）的重复伸膝为止，最后通过软件转换为股四头肌的1RM 值。

1.3.2 单腿站立时间（s）患肢站立在稳定的支撑面上，抬起对侧腿，大腿与地面成45°，屈膝90°，双腿避免接触。记录维持单腿站立的时间。

1.3.3 Lysholm 膝关节评分 评估内容涵盖跛行、支撑物使用、关节绞锁、关节不稳、关节疼痛、关节肿胀、上楼梯、下蹲等8 个方面［11-12］。膝关节功能和评分成正比。所有患者接受评估前要求3个月内膝关节无新发出血，以及所有评定均由接受过专业培训的同1 名研究人员进行，以减少评估误差。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用配对t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后股四头肌肌力和单腿站立时间比较

患者经间歇性高强度治疗后股四头肌肌力和单腿站立时间较治疗前提高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 患者治疗前后股四头肌肌力及单腿站立时间比较（n=12,）

表1 患者治疗前后股四头肌肌力及单腿站立时间比较（n=12,）

2.2 患者治疗前后Lysholm 膝关节评分比较

患者治疗前后跛行、关节肿胀比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而使用支撑物、关节绞锁、关节不稳、关节疼痛、上楼梯及下蹲比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 患者治疗前后Lysholm 膝关节评分比较（n=12,）

表2 患者治疗前后Lysholm 膝关节评分比较（n=12,）

3 讨论

高强度康复训练一直被视为血友病患者康复治疗的禁区：一方面，由于凝血因子价格昂贵及医保报销额度限制，患者难以承担急性出血阶段按需治疗的费用。慢性期即使行康复治疗，其预防治疗一般都采取低剂量方案，只能耐受强度较低的康复治疗［9，13］；另一方面，高强度运动疗法有出血风险，加上大部分患者满足于站立或行走的基本功能需求，对提高肌肉力量和关节稳定性的重要性认识不足，导致相关的临床康复经验欠缺［14-17］。

大多数血友病患者存在关节出血和关节损伤的恶性循环，其中关节稳定性下降是其中最重要的环节之一［18-19］。关节稳定性的维持主要依赖于高强度肌力、本体感觉输入，以及关节囊与韧带结构的稳定。高强度肌力不仅可以维持正常的运动，还可吸收运动过程中所产生的冲击力从而减轻关节所承受的压力。肌力不足则会导致关节所承受的压力大大增加，从而诱发关节出血和关节损伤［20-22］。而悬吊运动训练可以实现身体平衡与失衡间的快速转化，从而有利于局部和全身、主动肌和拮抗肌在动态稳定的条件下维持关节的稳定性；同时以闭链训练的方式，加强肌肉力量在运动链上的传导，提高下肢和躯干肌群间的神经肌肉协调能力，进一步提高关节的稳定性［23-25］。

本研究发现，经过6 周高强度肌力训练联合悬吊运动疗法后，12 例患者股四头肌的肌力和单腿站立时间得到明显的提升，比较有差异，而且该康复治疗方案在改善膝关节绞锁、提高膝关节稳定性及减轻膝关节活动后疼痛感等方面效果显著，比较亦有差异。由于跛行和关节肿胀受下肢力线、步态、骨与关节局部软组织等多种因素影响，其治疗前后比较无差异。

对于重度血友病合并膝关节炎的患者而言，80%1RM 肌力训练和（或）悬吊运动疗法均存在出血或超负荷等风险，中南大学湘雅医院康复医学科在制定和实施高强度训练的过程中未出现任何与治疗相关的受伤、跌倒或关节出血等不良事件，并取得了良好的临床疗效，希望该结果能为相关康复专业人员制定血友病性膝关节炎康复方案提供一定的借鉴。

综上所述，高强度的股四头肌抗阻（肌力）训练联合协调训练（悬吊）可增强重度血友病患者下肢肌力和膝关节稳定性，同时减轻膝关节疼痛和改善膝关节活动范围，从而提高患者整体功能和参与日常活动的能力，并有望打破关节出血和关节损伤的恶性循环，维持膝关节功能。由于受到病例数和长期随访的限制，对血友病膝关节炎的治疗方法以经验为主、实用性有限，尤其是目前高强度训练方法的最佳方式、最佳强度、最佳频率和治疗时机尚缺少循证医学依据及多中心的随机对照实验结果，今后仍需进一步研究和完善。