内科住院医师感染科轮转培训工作探索

彭建涛， 张晓雨， 陈良

住院医师规范化培训(以下简称“规培”)是指高等院校医学类专业医学生在医学院校毕业后，以住院医师身份在上级医师的指导下进行临床实践，通过规范的要求和严格的考核，从而学习到在某一认可的医学专科中的合格医生所需的知识、技能和态度的过程[1]。规培是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要。作为临床医学的一个重要专科，内科是其他临床医学的坚实基础，而感染科是大内科的分支学科，是研究各种致病微生物在人体中发生、发展、传播以及病原学诊断、治疗和预防的一门临床三级学科[2]。感染性疾病经常涉及全身各个器官系统，疾病范围广泛，诊治有时很复杂，因此内科住院医师掌握感染性疾病的基础知识及诊治方法，对于开阔临床思路、形成正确的临床思维具有非常重要的意义。本研究以上海市公共卫生临床中心(以下简称“公卫中心”)为案例，该公卫中心前身为原上海市传染病医院，为上海市疾病防治及公共卫生应急体系中的重要组成部分，是WHO新发与再现传染病临床研究与培训中心、全国传染病医师进修教育培训基地、中国疾病预防控制中心艾滋病临床进修教育基地、上海市感染科专科医师规范化培训基地和上海市公共卫生医师的临床培训基地。医院在传染病规范化培训中积累了一些经验，根据“预防为主、关口前移”的原则，自2017年起与上海市多家医院探索联合培养内科住院医师工作。至2019年底公卫中心接收并完成14家基地的超过200余名内科住院医师感染科轮转培训。本文根据内科规培的标准要求，探索符合感染科特点的轮转培训的临床实践和教学方法，分析教学实践中目前存在的问题，并提出对策建议，为加快社区人才培养提供参考依据。

1 上海市内科规培的现状

1.1 内科住院医师培训基地和感染科设置的现状

蒋萍梅等[3]对上海市57家二甲及以上综合性医院的调查显示，虽然所有医院均设置了感染科，但仅21家医院开设感染科病房，且门诊及病房收治病种主要以呼吸系统疾病、慢性乙型肝炎和病毒性肝炎为主。2020年上海市规培招录计划显示，目前上海市医疗系统中招录内科住院医师的有33家医院，专科医师规范化培训基地中可招录感染科专科医师的有4家医院。

1.2 感染科轮转培训的现状

内科是医疗、教学的第一线，对内科住院医师的培训需要引起足够的重视。按照《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》细则规定，内科住院医师采取在内科范围内各三级学科(专业)科室及其他相关科室轮转的形式进行，其中感染科作为必选的轮转科室，培训时间为2个月。国家所规定的规培在感染病方面，往往由于病源、病种、基础设施、师资力量及研究条件的限制，而仅能在部分大型的医院得到实际贯彻实施，多数感染科学习仅限于肝病等部分病种，未达到标准的培训要求。

1.3 感染科轮转培训的范围和目的

鉴于近年来感染性疾病谱迅速演变及有效应对公共卫生突发事件需要，2017年上海市决定将感染科纳入内科规培必修轮转学科，以进一步完善内科住院医师的知识结构，满足社会对感染性疾病的诊疗需求，促进该市公共卫生临床中心和各医院感染科的可持续发展。上海市规定：设有感染科病房的培训医院，对本院无法完成的必须掌握病种，如AIDS(包括HIV感染)，应主动联系公卫中心安排住院医师跨院轮转；未设感染科病房的培训医院，原则上应联系公卫中心安排住院医师跨院轮转。方案自2017年招录的内科住院医师开始实施。培训时间根据学员学制分为2周至2个月。轮转培训目的是掌握感染科常见疾病的病原学、流行病学、临床表现、诊断、鉴别诊断、实验室检查和处理；临床常用抗感染药物的选择、合理使用原则及方法；临床常用抗肝炎病毒药物的适应症和禁忌症；感染科常用临床操作技能，以及法定传染病报告与处理程序等。

2 案例医院感染科轮转培训的实践

2.1 设计培训计划

公卫中心下设多个感染(传染)科病房，其中，感染科收治除病毒性肝炎、HIV感染、传染性肺结核之外的传染性疾病(疟疾、登革热、伤寒、感染性腹泻、肾综合症出血热、麻疹等)，感染免疫科负责艾滋病综合治疗以及各种机会性感染和肿瘤等的治疗，另有收治肝脏内科疾病为主的肝病科和负责结核病及合并全身其他疾病的结核科。根据内科培训细则，尤其是感染科学习的病种要求，结合公卫中心科室设置情况，该院按照住院医师培养年限制定工作计划和轮转安排[4]。临床实践安排如表1和2。

表1 感染科轮转培训计划

为尽可能覆盖到培训大纲上规定的病种，对于少见及罕见病种，培训基地采取小讲课、病例讨论等形式弥补，每个教学科室必须在轮转期间至少完成一次小讲课、病例讨论和教学查房。教育科统一组织教学活动，对每一批轮转的住院医师，均组建微信群，及时沟通。一旦出现有学习价值的临床病例，及时在学员群里发布消息，互通互学[5]。

表2 感染科学习病种及例数要求

2.2 组织教学实践

2.2.1 开展岗前培训每批轮转培训的住院医师均安排岗前培训，内容包括：医政管理制度介绍(医疗十八项核心制度)、感控培训(包括消毒隔离、穿脱隔离衣或防护服以及洗刷手等内容)、教学计划、考核要求、消防安全以及精神文明方面培训[6]。明确住院医师在公卫中心感染科培训期间的工作学习计划和任务，增强住院医师消毒隔离和工作安全意识，有效消除其对感染科的恐惧，保证培训工作顺利开展，并高标准完成感染科规范化培训。

2.2.2 开展临床教学住院医师进入轮转科室学习之前，教学秘书对新入科住院医师进行入科教育，内容包括科室情况及培训内容、工作流程、注意事项及出科考核等。每个轮转科室均要求住院医师独立负责管理5张或以上床位，及时接收病人，并完成病史书写。每周至少安排值夜班1次。临床教学活动中重点培养学生对医院感染防控、职业防护、暴露后预防处理、传染病诊断和处理、抗菌药物的合理应用等感染科专业知识的掌握，强化学生对流行病学史的问诊和把握；在轮转培训科室中，要完成临床技能操作及考核[7]。

2.2.3 组织轮转交接班由于各家培训医院派出学员的理论水平和临床实践能力参差不齐，自我管理能力也有较大差异。为保证感染科轮转培训的标准化、同质化效果，需适时进入病房共同参加培训学员的教学活动，提倡、鼓励同学们相互监督，推行培训学员统一交接班制度，让学员在最短的时间内了解各教学科室的病种、病情、治疗方法和预后评估，有无潜在的安全隐患以及应对之策。通过统一交接班让学员全面了解感染科病种分布、工作流程和注意事项，以保证培训质量和医疗安全。

2.2.4 统一出科考核出科考核主要为临床综合能力考核，包括理论考试、病例考核和临床操作考核。理论考试由教育科组织，通常在出科前3天内进行，试题由题库抽取。病例考核由轮转科室组织，成立3人考核小组，主考老师为直接参与临床带教工作的主任/副主任医师。病例考核采用面试形式，包括问诊、查体、病例分析等。具体内容包括病史采集、诊断及诊断依据、诊疗措施，以及专业知识提问。临床操作考核由带教科室负责。考核中强化住院医师对基本理论、基本知识、基本技能的掌握，以及对感染(传染)病基本诊断思维的把握。

2.2.5 传染病信息管控传染病信息有其特殊性和敏感性，针对培训的住院医师进行精神文明宣教，加强正确引导，注意风险信息管控[8]；避免病人隐私、未经确认信息或可能产生较大社会影响信息的泄露，对微博、微信、微视频、客户端等“三微一端”进行引导和管控，相互监督，进行正确的舆论宣传和报道。

3 案例医院感染科轮转培训效果

3.1 联合培养的单位和学员情况

随着感染科培训工作的推进，联合培养内科学员的协作医院和学员的数量均呈现增长趋势：2017年有4家医院参与联合培养内科住院医师工作，2018年增至11家医院，2019年达到14家医院。其中，三级医院为11家，二级医院3家。同时接收感染科培训的内科住院医师也高速增长：2017年接收4名内科学员，2018年接收83名内科学员，2019年接收173名内科学员。上海市超过40%的内科规培基地已与公卫中心联合开展感染科轮转培训工作，为培训工作的同质化奠定了基础。协作单位和学员数量持续增加，这在一定程度上反映了对公卫中心感染科培训工作的认可。

3.2 培训效果得到培训学员、联合单位初步认可

住院医师通过在该院感染科轮转培训，基本都可以完成学习病种及例数，掌握消毒隔离和职业暴露防护的基本知识，实现轮转培训的目的。通过轮转培训，轮转学员对感染(传染)病的诊治表现出浓厚的兴趣，普遍认为所有学员均应系统接收感染(传染)病学培训。另外，公卫中心严格执行《住院医师工作绩效考核方案》，按照工作量、满意度和出科考成绩，考核后给予轮转学员工作补贴。通过规培医师对带教老师、科室满意度调查和复旦大学医管处组织的校级督导结果反馈，住院医师对食宿交通保障、轮转安排、带教安排、考核安排等均十分满意。通过与协作单位的定期沟通，各家单位对联合培养工作均表示认可。

3.3 培训学员基本掌握了标准预防知识和隔离防护意识

规范消毒、隔离和防护工作不仅是为了保护医务人员自身健康，也是避免院内感染的关键环节[9]。每位学员首先要树立正确消毒隔离及预防意识，熟悉自我防护措施，增强公共卫生事业的责任感。感控培训是规培学员的第一课，“职业防护和职业暴露处置”是培训的核心内容之一。通过培训和操作考核，所有学员均掌握了正确的手卫生和穿脱防护用品的规范流程和操作。在临床实践的整个过程中，带教老师“放手不放眼”，时刻关注和提醒轮转住院医师要强化无菌观念、采取有效的防护措施，如常洗手、消毒、隔离等。

4 存在的问题与建议

4.1 针对学员信息管理的问题与对策

除内科学员，该院同时也接收10多家医院的全科住院医师和助理全科医师感染科培训，由于培训学员数量迅速增加，医院现接收感染科培训学员超过40人/月。由于内科医师来自于不同医院，各家医院均有各自独立的信息管理系统，因此公卫中心在学员信息采集、教学计划安排、结果评估和教学档案管理等方面均有较高的难度。建议在市级层面建立一个完整的培训学员信息管理平台，用来规范培训流程和计划任务，及时更新，适时反馈，定期修订[10]。

4.2 针对选派感染科轮转培训学员的问题与对策

感染性疾病科病种复杂、各临床科室间病种分布差异大，感染性疾病的临床诊治需要有一定基础的内科临床技能和处置能力，才能较好地学习、掌握感染性相关疾病的临床诊治，保证感染科轮转培训的培训质量。因此，学员来公卫中心感染科进修轮转培训需在原培训单位完成内科相关科室轮转培训，并取得医师资格证和医师执业证。

4.3 针对传染病特点的教学问题与对策

传染病具有地域性、季节性的特点。对于轮转时间较短的住院医师，病种学习相对不足，短时间内无法亲眼见到所有要掌握的病例，不利于学员全面掌握各种传染病内容。解决该问题的主要方法是建立标准化传染病病例库，积累传染病临床教学资源。基于传染病诊断标准及最新的临床指南，依据真实临床患者资料，建立传染病病例数据库，并不断完善更新。病例库建立后，可以为理论授课、临床教学提供大量宝贵的教学素材[11]。同时，建立并完善病例分析题库，对于培养和考核住院医师的临床思维过程非常有益。

4.4 针对标准化、同质化培训的问题与对策

规培是基于临床实践的教学过程，通过理论与实际有机结合，培养临床思维能力。标准化、同质化是规范化培训的要求，而传统的教学模式已不能达到感染科轮转培训的目标。因此，教学管理部门根据教学要求统一制定教学计划并组织实施院级层面制定学员的科室轮转计划，统一安排轮转中的交接班；医院统一组织岗前培训，进行医院感染控制和消毒隔离培训，以及穿脱隔离衣技能考核；设立院级层面统一的培训课程，根据不同批次学员的实际需要，统一组织多种形式的教学活动，比如专题讲座、小讲课、病例讨论以及在线课程等，以弥补病房病种学习的不足；组织出科考核理论试题库和病例分析库定期更新。

5 小结

增强医务人员的传染病知识，消除学员对传染病的恐惧、提高学员掌握传染病的能力、培养合格的规培医师是现阶段传染病专业培训的主要任务。在现有的医疗资源配置条件下，培训单位需建立符合国家标准的住院医师感染科轮转培训制度，制定标准化、同质化的培训方案，加强规培师生双方对规培的重视程度，提高带教教师的综合素质，提升感染科住院医师规培的教育教学质量。