以硬膜下出血和蛛网膜下腔出血为特征的可逆性脑血管收缩综合征一例

张元清 段建钢

患者 男性，42岁。主因发作性剧烈头痛、视物不清1月余，于2019年5月8日入院。患者1个月前（2019年4月9日）因过度劳累出现全头部雷击样疼痛，伴视物不清，休息后症状明显减轻；间隔3日（2019年4月11日）再次出现头痛，以后枕部疼痛为主，遂至当地医院就诊并住院治疗。入院时血压230/180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa），头部CT检查无明显异常，临床拟诊头痛：颅内感染待查。予以甘露醇静脉滴注（具体剂量不详），症状略缓解；入院次日（2019年4月12日）腰椎穿刺脑脊液呈血性，颅内压不详，考虑蛛网膜下腔出血，以甘露醇静脉滴注、尼莫地平口服（具体剂量不详），但症状无明显缓解并再次出现雷击样头痛（2019年4月13日），发作时收缩压>220 mm Hg，经尼莫地平20 mg/4 h口服后症状逐渐缓解、血压恢复正常。于外院住院期间，头部CTA检查（2019年4月15日）显示颅内多发血管狭窄（图1）；MRI（2019年4月17日）可观察到双侧枕叶出血，左侧额顶颞枕部、右侧颞顶枕部硬膜下出血，蛛网膜下腔出血（图2a，2b）；MRV（2019年4月17日）提示上矢状窦血流信号不均匀，下矢状窦、直窦、右侧横窦、乙状窦未显示（图2c），考虑颅内静脉窦血栓形成（CVST）；CT检查（2019年4月18日）显示双侧枕叶出血、蛛网膜下腔出血（图3）。经当地医院治疗（过程及方案不详）头痛及视物不清症状好转，住院2周出院（2019年4月25日）。出院后偶有活动后枕部、前额部胀痛，卧床休息后可自行缓解，病程中始终伴视物不清。为求进一步诊断与治疗，至我院就诊，门诊以“颅内静脉窦血栓形成待查”收入院。自发病以来，精神一般，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显减轻。有高血压家族史，其父、弟均患有高血压，个人史无特殊。

图1 头颈部侧位三维重建CTA检查（4月15日）显示，颅内多发血管狭窄 图2 头部影像学检查（4月17日）所见 2a 横断面T1WI可见双侧枕叶出血、双侧额颞顶叶硬膜下出血（箭头所示） 2b 横断面FLAIR成像双侧脑沟呈高信号（箭头所示），考虑蛛网膜下腔出血 2c 头部MRV可见上矢状窦血流信号不均匀，右侧横窦、乙状窦未显影 图3 头部横断面CT检查（4月18日）双侧枕叶呈斑片状高密度影（粗箭头所示），小脑幕呈线样高密度影（细箭头所示）Figure 1 Head and cervical lateral 3D reconstruction CTA on April 15 revealed mutiple intracranial vessels stenosis. Figur e 2 Head imaging findings on April 17 Axial T1WI showed that parenchyma hemorraghe in bilateral occipital lobe and subdural hemorrhage in bilateral frontal⁃temporal lobe(arrows indicate,Panel 2a).Axial FLAIR revealed high singnal lesion in bilateral brain ditch(arrow indicates),suggesting subarachnoid hemorrhage(Panel 2b).Cranial MRV showed asymmetrical signal in superior sagittal sinus,no visualization of right transverse sinus and sigmoid sinus(Panel 2c). Figure 3 Cranial CT findings on April 18 Cranial axial CT showed patchy high⁃density lesion in the bilateral occipital lobe(thick arrow indicates)and linear high density shadow in the tentorium cerebelli(thin arrow indicates).

诊断与治疗过程 体格检查：体温36.5℃，心率65次/min，呼吸l8次/min，血压130/90 mm Hg。心、肺、腹部检查无明显异常。神经系统检查：神志清楚，语言流畅，高级皮质功能正常；粗测视野正常；脑神经正常；四肢肌力、肌张力正常；腱反射对称引出，病理征阴性，共济运动稳准，深浅感觉正常，脑膜刺激征阴性。实验室检查：腰椎穿刺脑脊液呈均匀血性，其余各项指标无明显异常。影像学检查：头部增强MRI显示（2019年5月8日），左侧枕叶血肿、右侧枕叶斑片状出血（亚急性期），双侧颞顶枕叶及小脑幕左侧薄层硬膜下出血（图4），蛛网膜下腔出血。综合临床表现与影像学特点，考虑可逆性后部脑病综合征（RPES）。治疗原则以改善血液循环、抗炎为主，予尼莫地平20 mg/4 h长期口服，甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙，规格：500 mg）500 mg/d（×3 d）和甲泼尼龙琥珀酸钠（米乐松，规格：40 mg）80 mg/d（×3 d）静脉滴注，后序贯口服甲泼尼龙片（美卓乐，规格：4 mg）48 mg/d（×3 d）。入院第2天（2019年5月9日）头颈部CTA检查未发现颅内血管狭窄（图5）；第6天（2019年5月14日）复查头部MRI显示双侧枕叶出血、硬膜下出血范围缩小，未见蛛网膜下腔出血；头颈部增强MRV显示（2019年5月14日），右侧横窦发育不全，枕窦及右侧边缘窦开放，永存镰状窦、右颈内静脉上中段局限性变窄，右侧椎静脉丛轻度曲张；头颈部静脉MRBTI显示（2019年5月14日），左侧枕叶出血，病灶同侧引流横窦、窦汇通畅（图4）。治疗4天后再次腰椎穿刺脑脊液清亮、透明。综合患者临床表现，以及颅内多发血管狭窄于12周内恢复正常，且对钙阻断剂和激素治疗有效，确诊为可逆性脑血管收缩综合征（RCVS），共住院8天。出院时头痛和视物模糊症状消失，继续口服甲泼尼龙片48 mg/d（×3 d），每3天减量8 mg至序贯减停。随访3个月未见复发。

图4 甲泼尼龙治疗前后患者头颈部影像学检查所见（5月8和14日） 4a 治疗前横断面T1WI显示，双侧枕叶出血处于亚急性期（粗箭头所示），双侧颞枕叶表现为薄层硬膜下出血（细箭头所示） 4b 治疗后横断面T1WI显示，左侧枕叶出血体积缩小，右侧枕叶出血信号不明显，双侧颞叶硬膜下出血灶明显缩小 4c 治疗后头颈部增强MRV显示，右侧横窦发育不全（箭头所示），右侧边缘窦开放 4d 治疗后头颈部MRBTI显示，左侧枕叶出血灶缩小（箭头所示） 4e 治疗后头颈部MRBTI显示，左侧出血灶同侧引流横窦、窦汇通畅（箭头所示） 图5头颈部CTA检查（5月9日），入院时所见颅内血管狭窄消失Figure 4 Cranial axial T1WI findings before hormonotherapy on May 8 showed parenchyma hemorraghe in bilateral occipital lobe(subacute phase,thick arrow indicates),subdural hemorrhage in bilateral temporal and occipital lobe(thin arrows indicate,Panel 4a).Cranial MRI findings after hormonotherapy on May 14 Axial T1WI showed hemorrhage volume of left occipital lobe decreased,while hemorrhage signal of the right occipital lobe was not obvious,hemorrhage amount obviously reduced in subdural temporal lobe(Panel 4b).Head and cervical imaging findings on May 14 Contrast⁃enhanced MRV showed hypoplasia of right transverse sinus(arrow indicates),and the right marginal sinus was open(Panel 4c).MRBTI showed hemorrhage in left occipital lobe(arrow indicates,Panel 4d),but the transverse sinus and torcular herophili at the same side of focus were fluent(arrow indicates,Panel 4e). Figure 5 Head and cervical CTA(May 9)showed all intracranial vessels were normal.

讨 论

1988年，Call等［1］首次报告可逆性脑血管收缩综合征，是一组以骤然发生的剧烈头痛，伴或不伴局灶性神经功能缺损和癫 发作、脑血管影像学检查呈现可逆性脑血管收缩性临床综合征。该综合征以女性居多，平均发病年龄42岁，尤以服用血管活性药或产后妇女多见［2⁃4］。目前认为，该病的发病机制可能与脑血管张力调节异常有关，主要并发症是皮质蛛网膜下腔出血、脑实质出血、脑梗死、可逆性脑病等［2，5］。脑血管影像学检查显示的典型特征性改变为颅内大中型动脉呈“串珠样”改变［3］。该病有一定的自限性，钙阻断剂是有效治疗药物，绝大多数预后良好。临床诊断需符合以下标准：（1）伴或不伴病灶或癫 发作的急性和严重头痛（常为雷击样）。（2）发病后1个月以上无新发症状的单向病程。（3）间接脑血管造影术（MRA/CTA）或直接脑血管造影术显示脑动脉节段性血管收缩。（4）无动脉瘤性蛛网膜下腔出血证据。（5）脑脊液检查各项指标正常或接近正常水平（蛋白定量<800 mg/L、细胞计数<10个白细胞）。（6）临床发病12周内，间接或直接脑血管造影显示动脉完全或实质性正常化［6］。

可逆性脑血管收缩综合征以头痛症状最为突出，伴或不伴局灶性神经功能缺损和癫 发作，需注意与下列疾病相鉴别：（1）脑静脉系统血栓形成（CVT）。主要表现为头痛、视物模糊、视乳头水肿、偏瘫、失语、偏盲、癫 发作，病变由相应引流静脉回流受阻引起，MRBTI、增强MRV可见相应静脉窦区有充盈缺损，本文病例MRBTI及增强MRV均未见静脉系统充盈缺损，故可排除。（2）可逆性后部脑病综合征。临床表现类似可逆性脑血管收缩综合征，如头痛、局灶性神经功能缺损、癫发作、视觉异常、精神异常等，影像学表现为双侧大脑半球扩散性血管源性水肿，而本文患者以发作性雷击样头痛症状发病，发病初期头部MRI显示双侧枕叶出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血，无血管源性水肿表现，故不支持诊断。（3）颅内动脉瘤。可表现为突发性剧烈头痛、恶心、呕吐、神经症状、意识丧失等，CTA可见脑血管局限性突出，表现为囊状、梭形、圆柱状、圆周状、蜿蜒状等，本文患者头部MRI显示为蛛网膜下腔出血，腰椎穿刺脑脊液为均匀血性，疑似颅内动脉瘤，但入院后再次头颈部CTA检查仍未见脑血管局限性扩张形成，故排除颅内动脉瘤可能。

本文患者为中年男性，急性病程，主要表现为雷击样头痛，视物模糊，体格检查未发现明显的阳性体征，发病第7天头颈部CTA检查显示颅内多发性血管狭窄，第9天头部MRI可见双侧枕叶出血、双侧额颞顶硬膜下出血、蛛网膜下腔出血，经钙阻断剂和糖皮质激素治疗症状明显缓解，再次头颈部CTA检查颅内血管多发狭窄性改变消失，头部MRI可见枕叶出血及硬膜下出血明显改善，且无蛛网膜下腔出血征象；最终经相关辅助检查排除脑静脉系统血栓形成、可逆性后部脑病综合征、颅内动脉瘤、颅内动⁃静脉畸形等疾病，临床诊断高度符合可逆性脑血管收缩综合征。Ducros等［7］经对67例可逆性脑血管收缩综合征病例分析，认为雷击样头痛、脑出血、蛛网膜下腔出血责任血管痉挛始于远端小动脉，而脑梗死责任血管痉挛向大中型动脉发展，并且出血性病变早于缺血性改变。本文患者头颈部CTA检查可见颅内远端小动脉多发性狭窄，但未见大动脉狭窄，支持诊断。根据以往文献报道，该病可发生于服用血管活性药、产后、可卡因依赖、应用选择性5⁃羟色胺再摄取抑制剂、沐浴、性活动（通常在性高潮前或高潮时）、排便、紧张、压力、体力消耗、咳嗽、打喷嚏、游泳或大笑后［2，8⁃9］；其早期并发症包括皮质蛛网膜下腔出血（22%）、脑出血（6%）、癫发作（3%）和可逆性后部脑病综合征（9%）等。本文患者因过度劳累而诱发雷击样头痛，发病第3天出现蛛网膜下腔出血，第8天同时出现脑实质出血、硬膜下出血，与上述报道相一致。根据Topcuoglu和Singhal［10］报告，在其所诊治的162例可逆性脑血管收缩综合征患者有4例合并脑叶出血，且于出血灶相邻区域发现硬膜下出血。本文患者枕叶出血面积较小（右侧1 ml、左侧3 ml），同时合并双侧颞顶枕叶、小脑幕左侧硬膜下出血，国内尚无相关报道。目前对于可逆性脑血管收缩综合征引起的硬膜下出血的病理生理学机制尚未阐明，推测病程中出现的硬膜下出血可能与三叉神经血管系统激活产生的血管活性物质有关［11］。研究显示，支配硬膜和颅内血管的感觉神经纤维来自三叉神经，后者能直接调节血管反应性［12］，当三叉神经受到刺激时，可释放血管活性神经肽如降钙素基因相关肽（CGRP）、P物质（SP）和神经激肽A等，降钙素基因相关肽具有血管舒张作用、P物质可使血管渗透性增加［13］，颅内多血管收缩时，则刺激三叉神经，并诱导释放血管活性物质致血管损伤，继而诱发硬膜下出血。本文患者经糖皮质激素治疗后硬膜下血肿缩小，可能与抑制血管活性物质对血管的损伤有关。

钙阻断剂对可逆性脑血管收缩综合征有治疗作用［14⁃15］。一项对接受糖皮质激素治疗的可逆性脑血管收缩综合征患者的分析显示，患者从发病到接受糖皮质激素治疗的时间为1~29天，其中36.96%（17/46）病 情 持 续 恶 化、4.35%（2/46）临 床 改 善、58.70%（27/46）临床无变化；而在未接受糖皮质激素治疗的患者中仅5.17%（6/116）病情恶化，其中接受糖皮质激素治疗，尤其是于发病早期即开始激素治疗的患者大多预后不良，提示糖皮质激素可能是该病预后不良的危险因素［16］。但亦有文献报道短期应用大剂量糖皮质激素［醋酸泼尼松1 mg/（kg•d）］可通过逆转血管收缩而改善患者病情［6，17］。本文患者经尼莫地平治疗后仍存在轻微头痛及视物模糊，于发病后30天开始接受糖皮质激素治疗，约1周后症状完全缓解，头部MRI显示脑出血明显吸收，预后良好，表明糖皮质激素治疗对该病有效，但关于糖皮质激素的疗效和应用时机仍有待大量临床经验和实验数据加以验证。

综上所述，可逆性脑血管收缩综合征患者影像学检查不仅可见蛛网膜下腔出血、脑实质出血、脑梗死和可逆性脑病等征象，同时亦可见临床较为少见的硬膜下出血影像，神经科医师应了解该病复杂多样的影像学特点，以尽早明确诊断。目前认为，钙阻断剂对该病有效，但应用时机、适宜剂量和持续时间仍需进一步探讨［2］。

利益冲突 无