贵州省颅脑创伤临床特点：附1931例病例分析

徐学友 曾茜 杨振宇 宋佳泉 刘健 向欣 出良钊 陈益民 董明昊 隋建美 李玉明 杨华

颅脑创伤（TBI）可导致不同程度残疾，给家庭和社会带来沉重负担，是严重的社会公共问题［1⁃2］。贵州省多山地、道路崎岖、交通复杂，加之交通运输和建筑业的快速发展，成为颅脑创伤的高发地区，存在病情危重、病残率和病死率较高的挑战。贵州医科大学附属医院近3年诊断与治疗1931例颅脑创伤患者，回顾分析其社会人口学信息、致伤资料、治疗方法和预后，以进一步探讨贵州省颅脑创伤的救治思路。

对象与方法

一、研究对象

自贵州医科大学附属医院医院信息系统（HIS）中选择2016年1月至2018年12月诊断与治疗的颅脑创伤患者共1931例，均符合以下病例选择标准：（1）颅脑创伤的诊断符合《颅脑创伤临床救治指南》（第4版）［3］标准。（2）有明确的头部外伤史。（3）均行头部CT检查。（4）治疗规范且临床资料完整。（5）排除非颅脑创伤的外伤患者。

二、研究方法

1.临床资料采集 采用贵州医科大学附属医院神经外科自行设计的数据调查表统一录入患者社会人口学和临床资料，包括性别、年龄、职业、受伤地区、致伤原因、创伤类型、脑损伤部位、创伤严重程度、是否中线偏移、血肿部位、有无合并伤（如五官、胸部、脊柱、骨盆、内脏、体表软组织和四肢损伤）、是否急救、是否手术治疗、手术时间窗、有无术后并发症、有无感染、预后等。

2.创伤严重程度评价 所有患者均于入院时采用Glasgow昏迷量表（GCS）评价创伤严重程度，其中，13~15为轻型颅脑创伤、9~12为中型颅脑创伤、3~8为重型颅脑创伤［4］。

3.预后评价 所有患者均于出院时采用Glasgow预后分级（GOS）评价预后。评分为5为恢复良好，尽管有轻度缺陷但可恢复正常生活和工作；4为轻残，可独立生活并能在保护下工作；3为重残，清醒，日常生活需他人照料；2为植物状态生存，仅有最小临床表现（如随睡眠⁃觉醒周期睁闭眼）；1为死亡［5］。

4.统计分析方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据处理与分析。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，采用χ2检验；呈正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本的t检验或单因素方差分析，两两比较行LSD⁃t检验。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

结 果

本组1931例颅脑创伤患者根据GOS评分，恢复良好1488例（77.06%）、轻残134例（6.94%）、重残101例（5.23%）、植物状态生存134例（6.94%）、死亡74例（3.83%）。

社会人口学资料比较，男性1454例（75.30%）、女性477例（24.70%），男女比例约为3.05∶1，不同性别之间预后（GOS评分）差异无统计学意义（P=0.902，表1）。年龄为0~96岁，平均为38岁，其中，<5岁226例（11.70%）、5~15岁161例（8.34%）、16~25岁229例（11.86%）、26~35岁252例（13.05%）、36~45岁291例（15.07%）、46~55岁297例（15.38%）、56~65岁211例（10.93%）、>65岁264例（13.67%），不同年龄之间预后差异均具有统计学意义（P=0.000，表1），其中46~55岁患者之预后差于5~15岁（t=5.047，P=0.000）。职业为个体经营者309例（16%）、农民285例（14.76%）、学龄前儿童为255例（13.21%）、学生218例（11.29%）、工人177例（9.17%）、办公室文员和退休人员各139例（7.20%）、司机114例（5.90%）、公务员92例（4.76%）、厨师为73例（3.78%）、其他130例（6.73%），不同职业预后差异亦有统计学意义（P=0.000，表1），其中个体经营者预后差于学龄前儿童（t=⁃3.570，P=0.021）、学生（t=⁃5.050，P=0.000）和厨 师（t=⁃3.763，P=0.013）。

表1 不同社会人口学资料患者预后的比较（±s，评分）Table 1. Comparison of prognosis of patients with different sociodemographic data(±s,score)

表1 不同社会人口学资料患者预后的比较（±s，评分）Table 1. Comparison of prognosis of patients with different sociodemographic data(±s,score)

Two⁃independent⁃sample t test for comparison of sex,and one way ANOVA for comparison of age and occupation，性别的比较行两独立样本的t检验，年龄和职业的比较行单因素方差分析。GOS，Glasgow Outcome Scale，Glasgow预后分级

社会人口学资料性别男性女性年龄<5岁5~15岁16~25岁26~35岁36~45岁46~55岁56~65岁>65岁职业个体经营者农民学龄前儿童学生工人办公室文员退休人员司机公务员厨师其他例数1454 477 226 161 229 252 291 297 211 264 309 285 255 218 177 139 139 114 92 73 130 GOS 4.47±1.11 4.46±1.11 4.61±0.93 4.84±0.63 4.58±0.93 4.46±1.12 4.45±1.11 4.41±1.20 4.23±1.28 4.26±1.29 4.31±1.24 4.38±1.18 4.63±0.91 4.74±0.73 4.46±1.12 4.24±1.23 4.09±1.44 4.53±1.14 4.57±1.07 4.75±0.81 4.47±1.11 t或F值0.123 6.411 5.446 P值0.902 0.000 0.000

致伤资料比较，受伤地区为贵阳市912例（47.23%）、非贵阳市1019例（52.77%），不同受伤地区患者预后差异具有统计学意义（P=0.026，表2）。致伤原因分别为交通伤568例（29.41%）、跌倒伤541例（28.02%）、坠落伤440例（22.79%）、打击伤249例（12.89%）、挤压伤57例（2.95%）、锐器伤23例（1.19%）、其他53例（2.74%），不同致伤原因之间预后差异有统计学意义（P=0.017，表2），其中交通伤患者预后差于打击伤（t=⁃3.731，P=0.004）。闭合性损伤1414例（73.23%）、开放性损伤517例（26.77%），不同创伤类型之间预后差异有统计学意义（P=0.002，表2）。脑损伤分别位于额叶606例（31.38%）、颞 叶420例（21.75%）、顶 叶140例（7.25%）、基 底 节 区34例（1.76%）、枕 叶27例（1.40%）、小脑16例（0.83%），无脑实质损伤688例（35.63%），不同创伤部位之间预后差异有统计学意义（P=0.000，表2），其中基底节区损伤患者预后差于小脑损伤患者（t=⁃3.340，P=0.002）。轻型颅脑创伤1203例（62.30%）、中型颅脑创伤331例（17.14%）、重型颅脑创伤397例（20.56%），不同创伤严重程度之间预后差异有统计学意义（P=0.000，表2），其中，重型（t=15.983，P=0.000）和中型（t=5.711，P=0.000）患者预后均差于轻型患者，重型患者预后亦差于中型患者（t=9.130，P=0.000）。血肿位于硬膜下1502例（77.78%）、硬膜外201例（10.41%），无硬膜下/硬膜外血肿228例（11.81%），硬膜下与硬膜外血肿患者预后差异有统计学意义（P=0.000，表2）。根据头部CT和术中所见，中线未偏移1346例（69.70%），中线偏移585例（30.30%），中线偏移与未偏移患者预后差异有统计学意义（P=0.000，表2）。存在合并伤1130例（58.52%），分别为合并体表软组织损伤占32.37%（625/1931）、四肢损伤占28.79%（556/1931）、胸部损伤占16.78%（324/1931）、五官损伤占9.94%（192/1931）、脊柱损伤 占5.75%（111/1931）、骨 盆 损 伤 占1.45%（28/1931）、腹部损伤占0.78%（15/1931），不存在合并伤801例（41.48%），存在与不存在合并伤的患者预后差异有统计学意义（P=0.000，表2）。

表2 不同致伤资料患者预后的比较（x±s，评分）Table 2. Comparison of prognosis of patients with different injury data(x±s,score)

治疗及并发症情况比较，采取院前急救554例（28.69%），分别为补液占14.34%（277/1931）、清创包 扎 占11.13%（215/1931）、止 血 占3.26%（63/1931）、脱水占2.95%（57/1931）、气管插管和心肺复苏各占0.62%（12/1931），未采取院前急救1377例（71.31%），院前急救患者预后差于未院前急救患者（P=0.000，表3）。患者伤后≤1 h即行头部CT检查638例（33.04%）、伤后>1 h行CT检查1293例（66.96%），二者预后差异无统计学意义（P=0.052，表3）。根据患者病情和家属意愿，采取手术治疗477例（24.70%），相关术式分别为头皮清创缝合术、凹陷性颅骨整复术、颅骨碎骨片清除术、硬膜外或硬膜下血肿清除术、颅内血肿清除术、复合手术，保守治疗1454例（75.30%），手术治疗患者之预后差于保守治疗患者（P=0.000）；其中，手术时间窗≤6 h 101例（21.17%）、>6 h 376例（78.83%），二者预后差异无统计学意义（P=0.140，表3）。术后出现并发症314例（16.26%），分别为感染占64.65%（203/314）、运动障碍占23.57%（74/314）、低蛋白血症占12.74%（40/314）、癫 占11.78%（37/314）、电解质紊乱占9.24%（29/314）、硬膜下积液占6.69%（21/314）、精神症状占1.91%（6/314）、颅内再出血占1.59%（5/314）、中枢性尿崩占1.27%（4/314）、脑脊液漏占0.96%（3/314），无并发症1617例（83.74%），出现并发症患者预后差于无并发症患者（P=0.000，表3）。住院期间并发感染184例（9.53%），分别为呼吸系统感染占8.44%（163/1931）、泌尿系统感染占1.04%（20/1931）、颅内感染占0.67%（13/1931）、败血症占0.36%（7/1931），无感染1747例（90.47%），感染患者预后差于无感染患者（P=0.000，表3）。

表3 不同治疗方法和并发症患者预后的比较（±s，评分）Table 3. Comparison of prognosis of patients with different treatment methods and complications(±s,score)

表3 不同治疗方法和并发症患者预后的比较（±s，评分）Table 3. Comparison of prognosis of patients with different treatment methods and complications(±s,score)

GOS，Glasgow Outcome Scale，Glasgow预后分级

治疗方法及并发症院前急救是 否首次头部CT检查伤后≤1 h伤后>1 h手术治疗是 否手术时间窗≤6 h>6 h并发症是 否住院期间感染是 否例数554 1377 638 1293 477 1454 101 376 314 1617 184 1747 GOS 4.27±1.24 4.53±1.08 4.38±1.17 4.49±1.11 4.17±1.34 4.54±1.04 3.98±1.53 4.23±1.28 3.38±1.37 4.66±0.95 3.05±1.39 4.60±0.99 t值4.343⁃1.942⁃5.506⁃1.483⁃15.845⁃14.645 P值0.000 0.052 0.000 0.140 0.000 0.000

讨 论

随着社会的发展和机动车的普及，发展中国家和地区颅脑创伤发生率和病死率逐年增加［6⁃8］。美国1983年即建立国家创伤登记系统以及国家创伤性脑损伤昏迷资料和监测系统，进行颅脑创伤流行病学调查研究，用以预防和指导治疗，其发生率自746/10万降至143/10万［9］、病死率自24.6/10万降至17.5/10万［10］。而我国颅脑创伤的发生率为100~400/10万，但 尚 缺 乏 大 样 本 流 行 病 学 调 查［11⁃12］。2006年，华东地区六省一市的流行病学调查显示，颅脑创伤病死率为6.5%、病残率7.35%［13］；2020年发布的来自国内56所神经外科中心的数据预测我国颅脑创伤病死率为7%~13%，且存在明显区域差异［14］。因此，构建国家性和地区性颅脑创伤监测网络系统对评估和指导疾病救治流程具有重要意义。

本研究颅脑创伤患者男女比例约为3.05∶1，年龄以46~55岁居多（15.38%），与青壮年男性承担家庭主要责任和社会经济活动有关，且46~55岁患者预后差于5~15岁。职业构成中个体经营者比例最高（16%），其次是农民（14.76%），这是个体经营者比例高于农民的首次报道，符合贵州省的经济学特点，且个体经营者预后差于学龄前儿童和学生，可能与学生自身的机体修复能力较强有关［15］。

本研究非贵阳市患者比例高于贵阳市，且预后差于贵阳市，提示贵阳市以外的颅脑创伤救治平台还需进一步完善。因此，贵州省颅脑创伤救治网络体系的构建对改善患者预后具有重要的社会意义。致伤原因以交通伤居首位（29.41%），尤其是山区的摩托车肇事，与既往研究结果相一致［16⁃17］；跌倒伤跃居至第2位（28.02%），但与高龄患者的跌倒有所不同［18］：（1）贵州省道路起伏，跌倒伤并非平地跌倒，且有翻滚动作，增加颅脑创伤的可能性。（2）贵州省多山地、道路崎岖，滑倒和绊倒亦增加颅脑创伤的可能性。因此针对贵州省地形，应采取预防为主的方式降低跌倒伤致颅脑创伤的发生率。闭合性损伤患者比例高于开放性损伤，但开放性损伤患者预后差于闭合性损伤，推测与前者创伤程度严重且并发症发生率高致预后不良有关［1］。脑损伤位于脑叶的比例较高，尤其是额叶（31.38%）和颞叶（21.75%），位于基底节区（1.76%）和小脑（0.83%）的比例较低，但是基底节区损伤患者之预后差于小脑损伤，而与额颞顶枕叶损伤预后无明显差异，各脑叶损伤患者之间预后亦无明显差异，可能原因为：（1）基底节区为脑深部神经核团，该区域损伤提示原发性颅脑创伤严重，患者预后不良。（2）基底节区为重要神经核团，一旦损伤可引发多种神经功能障碍。（3）脑损伤部位并非预后不良的主要影响因素，可能的主要因素为创伤范围和出血量等［19］。硬膜下血肿比例高于硬膜外血肿，且预后差于硬膜外血肿，与既往文献报道相一致［12］，表明硬膜外血肿患者创伤程度较轻微，主要表现为压迫效应，解除压迫后即可获得良好获益。中线未偏移比例高于中线偏移，但中线偏移患者预后差于中线未偏移，提示前者创伤程度严重且并发症发生率较高，因此临床应警惕脑疝形成甚至危及生命的可能［20］。存在合并伤的比例高于无合并伤，可能与贵州省山区地形和交通情况相关，这也是该地区颅脑创伤的特点。根据GCS评分，重型颅脑创伤比例高达62.30%，高于中型和轻型，与既往文献报道相符［13］，且重型患者预后差于中型和轻型。重型颅脑创伤比例增加、伤后即残等特点，不仅增大救治难度，而且增加病残率和病死率［17］，给相关政府职能部门提出巨大难题［21］，因此，提高贵州省各级医院对颅脑损伤的救治水平，规范化和同质化、就近就医、及时治疗对改善该地区颅脑创伤患者预后尤为重要。

本研究将院前急救、手术治疗和并发症同时纳入分析中，无院前急救与院前急救的比例约2.49∶1，明显低于平原地区比例［22］，且院前急救患者预后差于无院前急救，可能原因为：（1）采取院前急救措施的患者颅脑创伤程度严重、复合伤多，预后欠佳。（2）患者家属对当地医院的不信任态度或当地医院对重型颅脑创伤救治的信心不足，使得就近及时救治无法实施，最终导致患者预后不良。保守治疗比例高于手术治疗，但手术治疗患者预后差于保守治疗，可能与前者原发性和继发性颅脑创伤严重相关。而伤后首次CT检查时间和手术时机的选择均无法改善预后，与既往研究相一致［23⁃24］，提示颅脑创伤严重程度才是决定患者预后的关键因素，早期诊断、早期干预均无法明显改善预后。出现术后并发症和无并发症患者分别占16.26%和83.74%，与既往文献报道相近［1，12］。有文献报道，贵州省颅脑创伤 病 死 率 为3.83%，明显低于其他地区［11，15，18，22］，鉴于并未纳入未治疗的重型患者，实际病死率可能更高；病残率高达12.17%，明显高于平原地区［18］。术后并发症主要是感染（64.65%），其次是运动障碍（23.57%）、低蛋白血症（12.74%）、癫（11.78%）、电解质紊乱（9.24%）、硬膜下积液（6.69%）等；其中，住院期间感染分别为呼吸系统感染占8.44%、泌尿系统感染占1.04%、颅内感染占0.67%、败血症占0.36%。初步发现，存在颅脑创伤自身所致并发症患者共117例次，主要为运动障碍、癫 、硬膜下积液、精神症状、颅内再出血、中枢性尿崩和脑脊液漏；术后并发症主要为非头部并发症，可能原因为：（1）颅脑创伤患者病情严重，卧床时间长。（2）颅脑相对封闭，除原发性颅脑创伤致结构改变和功能缺失外，很少向其他器官或系统扩展。（3）颅脑创伤情况复杂，多存在合并伤。且出现并发症患者预后差于无并发症患者，感染患者预后差于无感染患者。

根据本研究结果，可总结出贵州省颅脑创伤的特征为：（1）非贵阳市患者比例高于贵阳市。（2）致伤原因主要为交通伤、跌倒伤和坠落伤，重型患者较多，合并伤比例较高。（3）受伤人群主要为个体经营者和农民。（4）病残率高于经济发达地区。综上所述，笔者提出关于贵州省颅脑创伤的预防和救治建议：（1）加强县级医院神经外科医师培训，提高其对重型颅脑创伤的救治水平，实现重型患者就近转运、当地医院及时治疗。（2）构建贵州省颅脑创伤救治网络体系，利用大数据和网络得到及时、规范化和同质化的治疗。（3）加强贵州省安全生产和安全出行知识宣教，预防和减少颅脑创伤的发生。

本研究存在一定的局限性，为单中心回顾性分析，仅针对住院颅脑创伤患者进行初步分析，更多指导性证据尚待多中心、规范化的研究数据支撑。

利益冲突 无