LC术中行胆囊颈部切开与横断治疗颈部结石嵌顿的效果比较

黄洪军，吴志明，孟兴成，张举，黄志强，王一帆

（1.绍兴市中心医院 普外科，浙江 绍兴 312030，2.浙江大学附属邵逸夫医院 普外科，浙江 杭州 310016）

对于胆囊颈部结石嵌顿，因胆囊张力高，胆囊壁厚甚至僵硬，抓持及牵引胆囊困难，胆囊三角暴露不充分，分离困难，使腹腔镜胆囊切除术难度增加[1]，相应的术中血管及胆道损伤风险增加。常规减压方法是针刺抽吸，降低胆囊压力，增加抓持力，但对结石嵌顿于颈部且不能回纳体部患者，针刺抽吸往往不能达到减压效果。目前文献报道主要有两种处理方法，一是胆囊颈部横断[2]，二是胆囊颈部切开[3-4]。笔者汇总文献并无两者对比研究，术中如何选择，值得进一步探讨。本研究回顾性分析绍兴市中心医院194 例胆囊颈部结石嵌顿且不能回纳的患者临床资料，腹腔镜胆囊切除术中分别采用了胆囊颈部横断法和胆囊颈部切开法，现将分析结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集2014年1月至2020年6月期间3 103例行腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料，其中194例为胆囊颈部结石嵌顿且不能回纳的患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究分组

根据手术具体方式分为胆囊颈部横断法（A组，n=91）和胆囊颈部切开法（B组，n=103）两组，两组手术均由有手术经验的肝胆外科医师完成，入院时均行腹部B超评估结石大小、位置，胆囊壁厚度，胆囊大小，胆总管直径等。

1.3 腹腔镜胆囊切除术

常规四孔法手术，腹腔镜下探查腹腔内肝、胃、脾、肠管、大网膜及壁层腹膜等有无异常，分离胆囊周围粘连，暴露整体胆囊，确认胆囊颈部结石嵌顿，难以推入胆囊体部。在Winslow孔置入4 cm×4 cm 小纱布1块，目的有二：一是防止胆囊切开胆汁流出污染腹腔，二是置放结石。

1.3.1 胆囊颈部横断法：在胆囊颈部横行切断，吸净残余胆汁，两侧残端电凝止血，抓住胆囊远端残端，向右上方牵拉，采用顺逆结合剖离胆囊，直至完全剖离胆囊，但在剖离过程中坚持“宁伤胆勿伤肝”原则，必要时保留后壁行次全切除，后壁黏膜予以灼烧。通过钳夹或推移的方法取出嵌顿结石，也可沿残余胆囊管方向纵行切开胆囊管前壁，扩大切口，取出结石。根据残余胆囊探查胆囊管走行，必要时联合术中造影及胆道镜检查明确胆囊管走行，将残余胆囊向下牵拉，沿着胆囊床分离至胆囊管、肝总管汇合部位，将胆囊完全切除，过程中注意胆囊动脉鉴别，特别是变异血管，先夹闭并离断血管，再夹闭并离断胆囊管；若胆囊管粗，难以夹闭，可在术中胆道造影后，确认胆总管无结石，连续缝合关闭胆囊管残端。腹腔冲洗止血，置放腹腔引流管，关腹。见图1。

图1 胆囊颈部横断示意图（粗虚线为切口）

1.3.2 胆囊颈部切开法：在胆囊颈部纵行切开，吸净胆汁，取出嵌顿结石，不求取净，方便抓持胆囊即可。助手抓持胆囊底部，向上牵拉，主刀左手抓持胆囊切口近端，充分暴露胆囊三角，寻找正确平面，电钩打开胆囊三角浆膜，钝性分离出胆囊管及胆囊动脉。若胆囊三角区域粘连严重，解剖不清，分离钳、电凝钩及吸引器钝性及锐性结合进行分离，以钝性分离为主，前后三角相结合分离，使胆囊三角镂空状，最终确认“三管结构”及胆囊动脉，夹闭胆囊动脉及胆囊管，逆行切除胆囊，过程中同样坚持“宁伤胆勿伤肝”原则，必要时保留胆囊后壁，并注意胆囊动脉后支血管，最终使整个胆囊游离状，再次确认胆囊动脉及胆囊管并离断。腹腔冲洗，置放腹腔引流管，关腹。见图2。

图2 胆囊颈部切开示意图（粗虚线为切口）

1.4 观察指标

观察两组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后住院费用、并发症（术后出血、胆漏、胆管损伤、腹腔感染、胆管结石残留）发生率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0 统计软件进行分析，服从正态分布的计量资料数据采用（）表示，组间比较采用成组t检验；不服从正态分布的计量资料数据采用M（P25，P75），组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病例一般情况

两组患者性别、年龄、发病时间、ASA分级、合并症、结石直径及胆囊壁厚度比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组手术临床疗效

在手术过程中，与A组相比，B组手术时间更短，术中出血更少，中转开腹发生率更低，术后住院时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05）；但术后住院费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术疗效比较

2.3 两组术后并发症情况

与A组比较，B组总并发症发生率更低，差异有统计学意义（P＜0.05），但在胆漏、腹腔感染、术后出血、胆管损伤、胆管结石残留等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后并发症比较[例（%）]

3 讨论

本研究发现，胆囊颈部切开组术中出血量和中转开腹率明显低于颈部横断组，笔者分析可能与以下原因有关：（1）颈部横断因胆囊动脉未结扎，胆囊断壁出血，尤其是急性水肿期，胆囊壁水肿，容易出血且止血困难。（2）胆囊动脉变异多，除了常见后支动脉从胆囊颈部后壁穿过，还有右肝动脉或肝固有动脉变异[5]，横断时误伤该类血管概率增加，导致术中大出血，从而中转开腹率增加。据报道因血管损伤致中转开腹的概率为0～1.9%[6]，可见颈部横断虽解决了胆囊抓持力，但加大了出血风险。（3）因胆囊动脉沿胆囊纵向分布，颈部纵行切开，解剖上切口与胆囊动脉平行，能有效避免横断胆囊动脉，从而降低了颈部横断误伤胆囊动脉的风险。

在总的并发症上，颈部切开组发生率较颈部横断组更低，考虑原因为胆囊颈部切开较胆囊横断操作简单，只要根据结石大小切开相应长度的切开，取出结石减压，方便抓持即可，之后按照常规顺逆结合法切除胆囊即可；而胆囊颈部横断分为两步，先胆囊体部游离，再残端胆囊切除，过程相对复杂缓慢。胆囊切开保证了胆囊完整性，可以作为牵拉，在行经胆囊管胆道镜探查或术中胆道造影时，暴露胆囊管切口更为简便，一定程度上降低了胆囊管及胆总管结石残留率。为避免胆漏和结石残余，笔者采用在Winslow孔置放一纱布，胆囊颈部先切开一小口吸净胆汁胆泥，再扩大切口，取出结石，置放在纱布上，结石较多时可先一一置入标本袋，放置肝肾隐窝处，术毕取出；另外术毕冲洗腹腔，置放引流管。两组腹腔感染方面无统计学差异。两组中的9例腹腔感染患者主要通过CT引导下腹腔穿刺引流，根据脓液培养药敏结果选择有效抗生素而治愈。腹腔镜胆囊切除术最严重的并发症是胆管损伤，从解剖学上，胆囊颈部横断误伤右肝管及右副肝管可能性增加，本研究颈部横断组有1例右副肝管损伤，胆囊管从右副肝管发出，术中予以夹闭右副肝管。但两组在胆管损伤方面，无统计学差异，可能与术中胆囊三角精细解剖，充分确认“三管结构”有关，不过这需要更大的样本量来佐证。两组的3 例胆漏并发症中，笔者考虑与胆囊管残端漏有关，因胆囊管较粗，或较短，Hem-o-lock夹闭困难，予以残端连续缝合，形成较小胆漏，经过通畅引流治愈。

综上所述，对于胆囊颈部结石嵌顿，腹腔镜胆囊切除术中行胆囊颈部切开减压是较好的选择。但对于胆囊三角致密粘连，腔镜经验尚浅的初学者，胆囊颈部横断，取净残余胆囊结石，残端缝合也不失为一种安全选择。