腹部CTA在肝固有动脉肝外起源变异中的应用

曾维，周启良，张慧，李科霖，朱怡，颜杰

（长沙医学院，湖南 长沙 410219，1.医学影像学院，2.基础医学院）

随着多层螺旋CT血管成像技术不断的发展和成熟，其已逐渐代替了传统的血管造影，在疾病的诊断中展现出了极其宝贵的价值[1]。正常的肝固有动脉是指从肝总动脉发出后到第一肝门处的动脉段，是肝脏、胆囊和胃小弯右侧的主要营养动脉[2]，但在临床的实际工作中外科医师常会遇到不同起源和不同解剖路径的情况，在一定地程度上影响了肝脏手术的治疗方案选择和术后康复效果。因此，如何准确地通过术前影像学方法评估病变动脉的供血情况，显示肝动脉的肝外起源和解剖路径变异，已成为临床诊断的重要环节。为此，本研究通过256排螺旋CT进行腹部CT血管造影（CTA），分析肝固有动脉及其分支的变异情况，以期为上腹部外科手术提供详实的影像解剖学资料。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集湖南中医药大学附属第一医院影像科2017年6月至2019年6月间行上腹部CT增强扫描的患者共80例，回顾性分析其影像资料；其中男58例，女22例，年龄29～82岁，平均（60.3±11.9）岁。所选取的患者均无肝脏外科手术史，且成像后各级血管清晰可见、无移动伪影，所有患者皆行肝动脉期血管成像。本课题的临床资料收集已获湖南中医药大学附属第一医院影像科室及相关人员准许。

1.2 检查设备及方法

本组患者均使用GE Revolution 256 排螺旋CT机行常规肝脏三期增强扫描，扫描范围自膈顶至髂嵴上缘水平，于操作前4 h禁止饮食并行屏气训练；患者取仰卧位并先行平扫；多期增强扫描时，采用高压注射器经肘静脉注入非离子型对比剂（碘海醇 300 mgI/mL，湖南汉森制药股份公司生产）75～ 120 mL，注射流率为4 mL/s，然后取相同的速率注射30 mL生理盐水；注射完毕后，在患者屏气状态下于30～35 s时行动脉期扫描，扫描所得的数据上传至自带工作站并主要行容积再现处理（volume reformati，VR），多角度、全方位地观察肝固有动脉及其分支的形态、起源和路径，测量血管的长度、径值及角度，充分了解动脉变异的类型和情况。

1.3 统计学分析

将重建和测量结果录入Excel表格，应用SPSS 20.0 软件对本文数据进行统计，计数资料以百分率（%）表示，计量资料以（）表示。

2 结果

2.1 肝固有动脉及其分支的长度和内径

256 排螺旋CT后处理技术所获得的图像能清楚显示肝动脉4 级以上的分支，通过测量肝固有动脉主干长度为（45.44±22.76）mm，起点处内径为（2.66±1.68）mm，其在第一肝门处发出肝左、右动脉，两者之间的角度为（75.22±22.36）°；本研究中共出现20例肝中动脉，其与肝左动脉之间的角度为（84.81±39.94）°，与肝右动脉之间的角度为（57.31± 17.28）°；有关肝左动脉、肝右动脉和肝中动脉的长度及内径见表1；肝左动脉和肝右动脉向肝脏实质内延伸发出的各级分支长度及内径见表2、表3。

表1 肝固有动脉各级分支的长度、起点处的内径（，mm）

表1 肝固有动脉各级分支的长度、起点处的内径（，mm）

表2 肝左动脉各级分支的长度、起点处的内径（，min～ max，mm）

表2 肝左动脉各级分支的长度、起点处的内径（，min～ max，mm）

表3 肝右动脉各级分支的长度、起点处的内径（，min～ max，mm）

表3 肝右动脉各级分支的长度、起点处的内径（，min～ max，mm）

2.2 肝固有动脉及其分支的解剖变异分型

80例患者的256排螺旋CT影像显示发自于肝总动脉、走行于门静脉前方、胆总管左侧的正常肝固有动脉共65例，占81.25%。肝固有动脉及其分支变异15例，占18.75%，其具体起源变异情况为：替代肝左动脉（rLHA）来源于腹腔干（CA）3例（3.8%）（图1A）；替代肝左动脉来源于胃左动脉（LGA）3例（3.8%）（图1B）；替代肝左动脉来源于肝总动脉（CHA）2例（2.5%）（图1C）；替代肝左动脉来源于胃十二指肠动脉（GDA）1例（1.3%）（图1D）；替代肝左动脉来源于肝总动脉合并副肝右动脉（aRHA）起自胃十二指肠动脉1例（1.3%）（图1E）；替代肝右动脉（rRHA）来源于腹腔干1 例（1.3%）（图1F）；替代肝右动脉来源于肠系膜上动脉（SMA）3例（3.8%）（图1G）；无肝固有动脉（PHA），肝总动脉分胃十二指肠动脉、肝左动脉（LHA）和肝右动脉（RHA）1例（1.3%）（图1H）。

图1 肝固有动脉的肝外起源变异情况

3 讨论

3.1 肝固有动脉及其分支长度和径值的临床意义

李启强等[3]通过17 例成人尸体肝脏解剖，得出肝固有动脉、肝左右动脉的长度分别为（12.5± 11.5）mm、（31.3±26.7）mm、（31.7±10.7）mm；张跃等[4]报道的30 例成人尸体标本中肝固有动脉、肝左右动脉长度分别为（19.6±8.5）mm、（23.7± 11.5）mm、（28.4±11.1）mm。而本研究通过256排螺旋CT血管成像所测量的活体生理状态下的血管数据明显高于上述学者的尸体解剖数据，所存在的差异与郑登儒等[5]报道的结果相似，原因可能是病例来源情况的不同加上尸体与活体生理状态下血管长度存在的差异。近年来，随着肝癌介入栓塞治疗和肝移植手术的不断发展，临床上对于肝固有动脉解剖结构的认识特别是活体生理状态下的相关血供数据变得愈发重要[6]。本研究测量的结果显示，肝左右动脉之间及肝左右动脉和肝中动脉之间的夹角常呈锐角，该角度有助于肝癌介入插管的顺利实施，且其各级分支的长度和径值的具体情况也可为介入医师选择插管方法和插入导管长度提供参考；除此之外，肝固有动脉的相关血管数据对于肝移植手术的动脉吻合和重建同样具有重要的临床意义。

3.2 肝固有动脉及其分支的变异研究及其临床应用观察

关于变异肝动脉的研究，国内外有多种解剖分型，其中最经典的是Michel分型[7]。而本研究由于样本量的原因，只发现Michel分型中的2种，尚有6种Michel不存在的分型，这进一步证明了Michel的变异分型并不完整，存在一定的局限性，而目前有关于肝动脉肝外起源变异的报道较多[8]，除了已知变异类型之外不断有新的罕见变异类型被发现，也不断有新的分型方法被研究学者提出，但至今仍未有一种分型方法能全面涵盖所有的变异。虽然肝动脉变异越来越趋于复杂多样化，但其起源基本都是来自于胃肠道的正常供血动脉[9]。

基于肝动脉肝外起源变异的复杂性和多样性，其在肝胆胰胃等手术中均具有重要的临床意义[8]。如在行胃大部分或全切手术时，对于起源于胃左动脉的变异肝动脉，临床上就常先于胃壁处分离胃左动脉，继而再靠近胃壁端结扎其各个分支，以免术中损伤到替代/副肝左动脉而致使左半肝相应区域的缺血坏死[10]。而在行腹腔镜胆囊切除术时，倘若遇到变异肝右动脉来源于肠系膜上动脉，则其走行常以低而扭曲的方式上行进入胆囊三角，继而发出胆囊动脉，术中若不加以区分极易将其错认成胆囊管或胆囊动脉而损伤到此血管，给胆囊手术带来困难和危险[11]。另有临床资料表明[12-13]，此种起源于肠系膜上动脉的变异肝右动脉在胰十二指肠切除术中亦为常见，而临床上大多采用切除并重建的方式，将变异肝右动脉同胃十二指肠动脉的残端行吻合重建，用以减少术后并发症的发生。

肝移植手术是目前治疗各种终末期肝病的有效手段[14]，不管是正常肝动脉还是变异肝动脉在肝内均具有特定的分布区域和供血范围，且皆为终末分支，互不相通，故术中存在的任何变异肝动脉在原则上都应保留，避免损伤致使相应肝区缺血坏死[15]。而对于不适合做一期手术切除的肝癌患者晚期，临床上常行肝癌化疗栓塞术，此时应全面了解肝动脉的肝外起源变异情况，特别是对各种罕见变异肝动脉的把握，确保术中阻断肿瘤的全部供血[16]。值得注意的是本研究存在1例肝总动脉三分叉变异，虽然此型在既往学者的研究中发生率较低，同时Kopka等[17]学者不认同该型为变异，但本研究认为此型在肝癌介入栓塞过程中具有极其重要的外科意义，因其分叉血管管径几乎相同，且起于同一始端，在指导导管超选进入肝癌动脉内时应谨慎区分肝左、右动脉和胃十二指肠动脉，避免漏栓、误栓。

综上所述，腹部CTA可以清晰、准确地显示肝动脉肝外变异情况，进行上腹部外科手术需对肝脏供血动脉结扎或栓塞时，在熟悉其解剖的同时更应重视其变异情况。