超声引导下SAPB 及TPVB 在肋骨骨折术后镇痛效果中的对比分析

李永辉

肋骨骨折在临床上较为常见， 发病率约占胸部创伤总发病率的60%。 疼痛是肋骨骨折患者的主要症状， 是影响患者术后恢复的重要因素之一。 目前疼痛已被列为继呼吸、 脉搏、 血压、 体温之后的第五大生命体征， 缓解疼痛已受到国际社会和医学界的广泛重视和关注。 疼痛不仅会造成感官上的不适， 还会直接刺激机体内各神经系统， 进而影响心肺功能、 凝血功能、 内分泌以及新陈代谢等， 不利于患者的术后治疗及康复［1］。 而有效的术后镇痛有助于患者术后顺利排痰、 下床活动、 改善睡眠质量、 增强免疫功能［2］。 近年来随着超声技术的不断发展， 超声引导下胸椎旁神经阻滞 (thoracic paravertebral block， TPVB) 及前锯肌平面阻滞(serratus anterior plane block， SAPB) 被应用于术后镇痛的管理， 但有关两者的优劣尚存在争议。 为此， 本研究对比分析了超声引导下SAPB 与TPVB对肋骨骨折术后的镇痛效果， 以期为肋骨骨折的术后镇痛提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至2020 年1 月郑州市第三人民医院收治的80 例拟行肋骨骨折手术的患者作为研究对象， 按照随机数表法将其随机分为SAPB 组与 TPVB 组， 每组 40 例。 SAPB 组男性 19 例、 女性21 例， 年龄 (45.33 ± 5.78) 岁， 体重指数(22.65 ± 1.58) kg/m2， 肋 骨 骨 折 数 (3.15 ±0.54) 根， 合并急性肺不张者14 例、 急性血气胸者 19 例； TPVB 组男性 17 例、 女性 23 例， 年龄(45.87±5.63) 岁， 体重指数 (22.97 ±1.41) kg/m2，肋骨骨折数 (3.22 ±0.98) 根， 合并急性肺不张者16 例、 急性血气胸者15 例。 两组患者性别及合并症对比采用卡方检验，χ2＝ 0.202、 0.854，P＝0.653、 0.652，P均 ＞ 0.05， 差异无统计学意义，具有可比性； 年龄、 体重指数及肋骨骨折数对比采用t检验，t＝ 0.458、 1.042、 0.409，P＝ 0.648、0.299、 0.683，P均 ＞ 0.05， 差异无统计学意义，具有可比性。 本研究经郑州市第三人民医院伦理委员会批准， 且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准: 择期行肋骨骨折修复手术治疗； 年龄≥18 岁； 美国麻醉医师协会分级为Ⅰ ～Ⅱ级。排除标准: 合并有严重重要脏器功能障碍， 不能耐受手术治疗； 合并有严重神经系统疾病； 穿刺部位有感染或胸廓、 脊柱畸形等疾病影响手术操作； 合并有凝血功能障碍性疾病； 合并有认知功能障碍或精神类疾病； 有慢性疼痛史、 阿片类药物长期应用史等。

2 方法

2.1 镇痛方法

术前常规禁饮禁食， 所有患者均予以静吸复合全身麻醉。 入室后， 动态监测血压、 心率、 二氧化碳分压、 血氧饱和度等生命体征， 建立上肢外周静脉通路， 静脉注射瑞芬太尼 1.5 ～2.0 μg/kg、 咪达唑仑 0.05 mg/kg、 丙泊酚 2.0 ～ 3.0 mg/kg 及顺式阿曲库铵0.15 mg/kg 诱导麻醉， 待患者意识消失后行双腔支气管导管插管及机械通气， 二氧化碳分压维持在 35 ～45 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)，呼吸频率维持在12 次/min， 潮气量维持在7 mL/kg；术中， 持续静脉泵注丙泊酚4.5 ～6.0 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼 0.15 ～0.20 μg·kg－1·h－1、 顺式阿曲库铵 0.10 ～ 0.15 mg·kg－1·h－1维持麻醉深度及肌肉松弛， 确保平均动脉压及呼吸频率的波动幅度小于等于各项指标基础水平的20%， 脑电双频指数维持在40 ～60； 手术结束前30 min， 停止泵注顺式阿曲库铵， 静脉注射舒芬太尼1.5 μg/kg； 手术结束时， 停止泵注所有麻醉药物， 给予静脉自控镇痛(8.96 mg 托烷司琼 +1.5 μg/kg 舒芬太尼+0.9%氯化钠溶液至100 mL)， 设置基础剂量为2.0 mL/h，单次追加1.5 mL， 时间锁定为15 min， 待患者自主意识清醒并恢复自主呼吸后拔除双腔支气管导管。

SAPB 组患者术后采用超声引导下SAPB 镇痛:患者取健侧卧位， 常规消毒铺巾， 于腋中线第4、5 肋间超声引导下识别前锯肌、 背阔肌， 用一次性无菌注射针由前上至后下进针穿过背阔肌至前锯肌深面， 回抽无血后注射0.33%罗哌卡因30 mL， 注射药物时可见药物在筋膜间扩散。

TPVB 组患者术后采用超声引导下TPVB 镇痛:患者取健侧卧位， 常规消毒铺巾， 于第5 胸椎棘突下缘旁2.0 ～3.0 cm 处超声引导下识别胸膜、 第5胸椎横突、 楔形椎旁间隙， 用一次性无菌注射针穿过肋间外肌、 肋间内膜至椎旁间隙， 回抽无气体、无血及脑脊液后注射0.33%罗哌卡因30 mL， 注射药物时可见药物在椎旁间隙扩散。

2.2 观察指标及评价标准

对比两组患者术后疼痛评分［3］、 镇静评分［4］以及恶心呕吐、 血肿、 气胸等不良反应发生情况。 分别于气管导管拔出30 min (T1)、 术后12 h (T2)、术后24 h (T3)、 术后36 h (T4) 时对比静息状态与咳嗽状态的疼痛视觉模拟评分法 (visual analogue scale， VAS) 评分及 Ramsay 镇静评分。 VAS 评分:疼痛剧烈， 难以难忍为7 ～10 分； 疼痛且影响睡眠， 但尚能忍受为 4 ～6 分； 轻微疼痛， 可忍受为1 ～3 分； 无疼痛为 0 分。 Ramsay 镇静评分: 对轻叩眉间或强声刺激无任何反应为6 分； 对轻叩眉间或强声刺激反应迟钝为5 分； 对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷为4 分； 仅对命令有反应为3 分； 合作、定向力良好、 安静为2 分； 焦虑、 不安或烦躁为1 分。

2.3 统计学处理

采用SPSS 20.0 统计软件对所得数据进行统计学分析和处理， 符合正态分布的计量资料以() 表示， 组间两两比较采用独立样本t检验；计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者各时间段疼痛程度对比

SAPB 组患者术后12 h (T2) 静息状态和咳嗽状态VAS 评分均明显低于TPVB 组 (P均＜0.05)，而术后36 h (T4) 静息状态和咳嗽状态VAS 评分均明显高于TPVB 组 (P均＜0.05)， 详见表1。

3.2 两组患者各时间段镇静评分对比

两组患者各时间段镇静评分均无明显差异 (P均 ＞0.05)， 详见表2。

3.3 两组患者不良反应发生情况对比

SAPB 组患者中出现恶心呕吐3 例， 总不良反应发生率为7.5%； TPVB 组患者中出现恶心呕吐2例、 血肿 2 例、 气胸 2 例， 总不良反应发生率为15.0%。 两组患者总不良反应发生率对比， 差异无统计学意义 (χ2＝1.127，P＝0.288)。

4 讨论

肋骨骨折是常见的胸部外伤， 约占所有胸部创伤性疾病的60%［3］， 手术复位是肋骨骨折的主要治疗手段， 虽然能够纠正肋骨骨折错位， 缓解创伤造成的损害， 但术后患者仍会存在较严重的胸部疼痛、 烦躁、 咳嗽等症状而影响术后康复［4］。 硬膜外镇痛是胸部创伤常用的镇痛手段， 但易引起肺血管心输出量下降、 脊髓神经元损伤、 椎管内血肿等并发症［5］。 阿片类药物对术后患者具有明显的镇痛效果， 但易引发痛觉过敏、 呼吸抑制、 嗜睡等严重不良反应［6］。 如何有效缓解术后患者疼痛程度已成为临床研究的热点。

表1 两组肋骨骨折术后患者各时间段疼痛程度对比 （分，）Table 1 Comparison of postoperative pain degree in patients with rib fracture between the two groups at each time point （point，）

表1 两组肋骨骨折术后患者各时间段疼痛程度对比 （分，）Table 1 Comparison of postoperative pain degree in patients with rib fracture between the two groups at each time point （point，）

注: T1 为气管导管拔出30 min、 T2 为术后12 h、 T3 为术后24 h、 T4 为术后36 h； SAPB 组患者采用超声引导下前锯肌平面阻滞镇痛，TPVB 组患者采用超声引导下胸椎旁神经阻滞镇痛Note: T1 － 30 minutes after the removal of tracheal tube， T2 － 12 hours after surgery， T3 － 24 hours after surgery， T4 － 36 hours after surgery.Patients in the SAPB group were treated with ultrasound-guided serratus anterior plane block for analgesia， and patients in the thoracic paravertebral block group with ultrasound-guided TPVB

组别Group例数Number of cases静息状态Rest state咳嗽状态Coughing state T1 T2 T3 T4T1 T2 T3 T4 SAPB 组SAPB group 40 1.36 ± 1.85 2.56 ± 0.55 1.89 ± 0.58 1.27 ± 0.47 1.87 ± 0.31 2.85 ± 0.34 2.53 ± 0.37 1.98 ± 0.44 TPVB 组TPVB group 40 1.45 ± 1.69 3.05 ± 0.56 1.69 ± 0.45 0.85 ± 0.45 1.90 ± 0.36 3.33 ± 0.39 2.46 ± 0.40 1.39 ± 0.55 t 值t value 0.247 4.258 1.902 4.082 0.426 6.265 0.872 5.618 P 值P value 0.805 ＜0.001 0.060 ＜0.001 0.671 ＜0.001 0.385 ＜0.001

表2 两组肋骨骨折术后患者各时间段镇静评分对比 （分，）Table 2 Comparison of postoperative sedation scores in patients with rib fracture between the two groups at each time point （point，）

表2 两组肋骨骨折术后患者各时间段镇静评分对比 （分，）Table 2 Comparison of postoperative sedation scores in patients with rib fracture between the two groups at each time point （point，）

注: T1 为气管导管拔出 30 min、 T2 为术后 12 h、 T3 为术后24 h、 T4 为术后36 h； SAPB 组患者采用超声引导下前锯肌平面阻滞镇痛， TPVB 组患者采用超声引导下胸椎旁神经阻滞镇痛Note: T1 － 30 minutes after the removal of tracheal tube， T2 － 12 hours after surgery， T3 － 24 hours after surgery， T4 － 36 hours after surgery. Patients in the SAPB group were treated with ultrasound-guided serratus anterior plane block for analgesia and patients in the thoracic paravertebral block group with ultrasound-guided TPVB

组别Group例数Number of cases T1 T2 T3 T4 SAPB 组SAPB group 40 2.25 ± 0.36 2.46 ± 0.40 2.60 ± 0.45 3.56 ± 0.50 TPVB 组TPVB group 40 2.28 ± 0.31 2.50 ± 0.35 2.69 ± 0.50 3.61 ± 0.44 t 值t value 0.437 0.520 0.906 0.518 P 值P value 0.663 0.604 0.367 0.605

随着现代超声定位技术的不断发展， 超声引导下神经阻滞因能够实现穿刺过程实时动态监测， 随时观察药液扩散情况， 极大提高操作成功率［7－8］，在临床中的应用越发广泛。 如超声引导下TPVB 在实施过程中将局部麻醉药物注入胸椎两侧间隙内的脊神经根附近， 通过阻滞胸椎旁间隙中的肋间神经及其分支达到镇痛效果， 且因椎旁间隙具有连续性， 药物注射后可向上向下扩散阻滞多个神经节段， 进而增强镇痛效果。 但临床研究证实， TPVB操作难度较高， 缺乏经验的麻醉医师难以掌握， 且易引发全脊椎麻醉、 气胸等并发症［9］。 近年来， 超声引导下SAPB 在临床上逐渐被应用， 其通过在背阔肌与前锯肌间隙注入麻醉药物， 使位于第2 ～9胸椎处的肋间神经外侧皮支所管辖的胸壁部位出现神经阻滞作用， 达到缓解胸壁疼痛的目的［10］。 本研究通过对比超声引导下TPVB 与SAPB 对肋骨骨折术后患者的镇痛效果发现， 两组患者术后各时间点Ramsay 镇静评分均无明显差异， 但SAPB 组术后12 h 的VAS 评分明显低于TPVB 组， 而术后36 h的VAS 评分明显高于TPVB 组。 可见， 与超声引导下TPVB 相比， 超声引导下SAPB 对降低术后12 h内的疼痛效果更明显。 这可能与前锯肌解剖位置比较表浅， 通过超声定位能够使操作者获得更加明确的前锯肌轨迹和解剖位置图像， 便于随时观察进针轨迹， 将局麻药物注入紧贴肋骨表面的前锯肌， 使得镇痛效果更精确有关［11］。 另外， 因肋骨表面无重要神经、 血管及脏器， 可有效降低局部神经损伤、 血肿的发生风险， 且该处还有骨性结构阻挡，可避免进针过深导致气胸的发生， 使得镇痛操作安全性明显提高［12］。 但两组患者术后总不良反应发生率比较差异无统计学意义的结果与该理论未保持一致， 可能与本研究样本量较小有关， 有待进一步扩大样本深入研究探讨。

综上所述， 与超声引导下TPVB 相比， 给予肋骨骨折手术患者术后行超声引导下SAPB 镇痛， 能够减轻患者术后早期疼痛感， 且操作更简便， 医生更易掌握， 值得临床推广应用。