皮瓣移植修复躯干部慢性放射性溃疡疗效观察

张 涛 杜伟力 沈余明

放射性损伤在临床中较为常见， 如放射治疗作为恶性肿瘤的主要治疗手段， 虽具有较好的临床效果， 但由于放射部位、 放射剂量和放射技术等多种因素影响常损伤正常组织细胞而引发放射性皮肤损伤、 放射性骨坏死等［1－2］； 血管造影、 介入等作为冠状动脉粥样硬化性心脏病、 下肢血栓等疾病的主要诊断及治疗手段， 虽能够有效提高诊断准确率及血管再通率， 但由于长时间射线暴露等也易损伤正常组织而引发放射性损伤［3－4］。 临床研究证实， 射线暴露除可直接损伤组织细胞在90 d 内引发急性放射性损伤外， 还可导致组织细胞氧合不足及广泛纤维化而在多年后发生慢性放射性皮肤溃疡等慢性放射性损伤， 进而严重影响患者的生活质量［5］。 目前， 临床上治疗严重慢性放射性溃疡仍以皮瓣移植为主， 且近年来轴型肌皮瓣及穿支皮瓣因效果较好在临床中得到了广泛应用［6－7］。 本研究旨在总结轴型肌皮瓣及穿支皮瓣在躯干部慢性放射性溃疡中的应用体会。

1 临床资料

本研究共纳入2019 年1 月至2019 年12 月北京积水潭医院烧伤科收治的13 例躯干部慢性放射性溃疡患者作为研究对象， 其中男性4 例、 女性9例， 年龄 (56.3 ±11.0) 岁， 溃疡面积 (59.2 ±107.0) cm2， 原发病为乳腺癌 9 例、 皮肤癌 2 例、介入治疗2 例， 溃疡位于前胸壁9 例、 背部1 例、腰部3 例， 射线暴露至溃疡发生时间为3 个月～30年。 纳入标准: 均符合慢性放射性皮炎评估表［8］中3 ～4 级放射性溃疡的诊断标准； 无肿瘤复发或溃疡癌变。 本研究经北京积水潭医院伦理委员会批准， 且所有患者均签署了知情同意书。

2 方法

2.1 术前准备

所有患者入院后均给予抗感染、 补血、 纠正水及电解质紊乱等全身治疗， 并完善强化CT 等术前检查， 明确放射性溃疡的病变范围及创周组织受累情况。 根据软组织缺损部位、 面积、 深度等酌情选择纵行腹直肌肌皮瓣、 背阔肌肌皮瓣、 肋间动脉穿支皮瓣移植封闭创面， 并于术前应用彩色多普勒超声探查皮瓣局部动脉分布、 分支及变异情况。

2.2 溃疡创面清创

以深达骨组织为准进行扩创， 并切除溃疡创面坏死组织、 创周纤维硬化受损组织、 病变骨组织以及炎性软组织包绕的肋软骨及肋间肌等， 胸背部缺损较深的复合型溃疡创面将膜外组织刮至密集点状出血即可， 尽量避免损伤胸膜和心包膜； 胸廓深部清创时注意保护胸廓内动脉、 锁骨下动脉等重要血管。

2.3 手术方法

纵行腹直肌肌皮瓣: 根据彩色多普勒超声探查的腹壁上动脉分布情况在溃疡创面对侧设计纵行腹直肌肌皮瓣， 沿标记线切开皮肤、 皮下筋膜及腹直肌前鞘， 切断腹直肌远端并结扎腹壁下动静脉， 钝性分离腹直肌深面与腹直肌后疏松结缔组织 (携带部分腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘)， 并与皮肤暂时缝合以避免损伤肌皮穿支； 向蒂部游离皮瓣， 并避免腹壁上动静脉及其穿支血管损伤； 观察皮瓣远端血运正常后， 经皮下隧道将皮瓣转移至缺损区，3 －0慕丝线间断缝合固定， 皮瓣下方放置1 根引流管， 连接负压装置引流； 供区彻底止血后， 2 －0可吸收线缝合腹外斜肌腱膜并以疝修补片形式无张力修补腹直肌缺损， 继而逐层拉拢缝合， 放置1 根引流管， 连接负压装置引流， 腹带适当加压包扎。

背阔肌肌皮瓣: 根据彩色多普勒超声探查的胸背动脉分布情况在溃疡创面同侧或对侧背部设计背阔肌肌皮瓣， 沿标记线切开皮肤、 皮下组织至深筋膜， 显露背阔肌前缘， 钝性分离背阔肌下方与前锯肌的肌间隙， 显露并保留胸背动脉及其2 个肌皮穿支， 并沿胸背动脉主干逆向游离胸背动脉血管蒂；于皮瓣远端切开皮肤、 皮下组织， 并离断包含穿支血管在内的背阔肌远端， 形成肌皮瓣； 检查皮瓣血运正常后， 直接将皮瓣转移至缺损区缝合固定， 放置1 根引流管， 连接负压装置引流； 供区创面止血后， 逐层拉拢缝合 (张力较大创面行大腿中厚皮片移植覆盖)， 放置1 根引流管， 连接负压装置引流。

肋间动脉穿支皮瓣: 根据彩色多普勒超声探查的肋间动脉分布情况在溃疡创面对侧设计肋间动脉穿支皮瓣， 沿标记线切开皮肤、 皮下组织至深筋膜， 于深筋膜下层逐渐向近端游离， 形成以肋间动脉穿支为蒂的岛状皮瓣； 观察皮瓣血运正常后， 经明道将皮瓣转移至缺损区缝合固定； 供区直接拉拢缝合。

3 结果

3.1 治疗结果

13 例患者中行纵行腹直肌肌皮瓣修复者6 例、背阔肌肌皮瓣修复者5 例、 肋间动脉穿支皮瓣修复者2 例， 除1 例腹直肌肌皮瓣修复者因皮瓣远端皮缘发生坏死行二次清创后愈合外， 其余12 例患者术后皮瓣均成活良好， 创面一期愈合， 愈合时间为(15.4 ±9.0) d， 且愈后皮肤均无明显瘢痕增生。随访3 ～16 个月， 所有患者均无溃疡复发或新溃疡形成。

3.2 典型病例

病例1: 患者， 女性， 50 岁， 因左侧乳腺癌根治术后行放射治疗致左胸壁皮肤溃疡收入院。 患者于20 年前行左侧乳腺癌根治术联合术后放射治疗，2 年前左侧胸壁放疗区皮肤无明显诱因出现破溃，经传统碘伏换药治疗后未见好转， 为求进一步治疗， 遂来本院就诊。 专科检查: 左胸壁可见面积约4.0 cm×4.0 cm 的溃疡创面， 创周皮肤色素沉着明显， 并广泛纤维化。 胸部CT 检查结果显示: 左胸壁部分软组织缺如， 局部溃疡形成， 第3 ～5 肋骨骨质形态不规整。 临床诊断: 慢性放射性溃疡 (4级)。 患者入院后， 予以纵行腹直肌肌皮瓣移植治疗 (方法同2.3)。 术后10 d， 腹直肌肌皮瓣完全成活， 创面一期愈合， 拆除缝线， 患者出院。 出院后随访1 年， 移植皮瓣质地柔软， 未见溃疡复发及新溃疡形成。 治疗过程典型图片见图1 －4。

病例2: 患者， 女性， 65 岁， 因左侧乳腺癌根治术后行放射治疗致左上胸壁皮肤溃疡收入院。 患者于16 年前行左侧乳腺癌根治术联合术后放射治疗， 1 年前左上胸壁放疗区皮肤无明显诱因出现破溃， 于当地医院行清创及换药等治疗后未见好转，且创面逐渐扩大加深， 为求进一步治疗， 遂来本院就诊。 专科检查: 左上胸壁近腋窝处可见面积约4.0 cm ×5.0 cm 的溃疡创面， 创周皮肤质硬、 移动度差、 色素沉着明显。 胸部CT 检查结果显示:左胸壁部分软组织缺如、 周围软组织不均匀增厚，第3、 4 肋骨局部破溃， 骨质不完整。 临床诊断:慢性放射性溃疡 (4 级)。 患者入院后， 予以左侧背阔肌肌皮瓣移植治疗 (方法同2.3)。 术后10 d，背阔肌肌皮瓣完全成活， 创面一期愈合， 拆除缝线， 患者出院。 出院后随访6 个月， 移植皮瓣质地柔软， 未见溃疡复发及新溃疡形成。 治疗过程典型图片见图 5 －8。

病例3: 患者， 男性， 68 岁， 因左腰部皮肤癌根治术后放射治疗致左腰部皮肤破溃收入院。 患者于20 年前行左侧腰部皮肤癌根治术联合术后放射治疗， 7 个月前左腰部放疗区皮肤无明显诱因出现破溃， 经传统碘伏换药治疗后未见好转， 为求进一步治疗， 遂来本院就诊。 专科检查: 左腰部可见面积约4.0 cm×4.0 cm 的凹陷性皮肤溃疡创面， 状如火山口， 深约2.0 cm， 基底变性坏死呈蜡样， 表层覆有灰白色坏死组织， 局部渗液明显， 创周皮肤广泛纤维化。 临床诊断: 慢性放射性溃疡 (3 级)。患者入院后， 予以肋间动脉穿支皮瓣移植治疗 (方法同2.3)。 术后9 d， 移植皮瓣完全成活， 创面一期愈合， 拆除缝线， 患者出院。 治疗过程典型图片见图 9 －12。

图1 患者入院时溃疡创面情况； 图2 清创、 扩创术后创面情况及皮瓣设计； 图3 腹直肌肌皮瓣切取情况； 图4 术后1 个月复查， 创面完全愈合， 皮瓣质地良好Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 The wound condition after debridement and extended debridement， and the design of flaps； Fig.3 After the resection of rectus abdominis； Fig.4 The wound was completely healed and the flaps were good in texture during the check one month after the operation

图5 胸部CT 三维重建见左胸壁第3、 4 肋骨局部破溃， 骨质不完整 (白色箭头处)； 图6 患者入院时溃疡创面情况； 图7 清创、 扩创术后创面情况及背阔肌肌皮瓣切取情况； 图8 术后1 个月复查，创面完全愈合， 皮瓣质地良好Fig.5 Chest CT 3D reconstruction showed topical ulceration of the third and fourth ribs of left chest， with incomplete sclerotin (white arrow)； Fig.6 The wound condition on admission； Fig.7 The wound condition after debridement and extended debridement， and after the resection of latissimus dorsi flaps； Fig.8 The check one month after the operation showed the wound was completely healed and the skin flaps were good in texture

4 讨论

慢性放射性溃疡是一种严重影响患者生活质量的进行性疾病， 发病初期， 临床上可采用高压氧［9］、 己酮可可碱［10］或富血小板血浆［11］等进行保守治疗， 但因创周局部组织缺血、 感染及组织活力差等多因素影响， 大部分患者治疗效果并不理想［12］。 近年来， 皮瓣移植在慢性放射性溃疡的治疗中取得了较好的临床疗效， 尤其是轴型肌皮瓣及穿支皮瓣应用最为广泛［13］。 本研究笔者将轴型肌皮瓣及穿支皮瓣应用于13 例躯干部慢性放射性溃疡患者的创面修复治疗， 除1 例患者皮缘发生坏死行二次清创后愈合外， 其余患者创面均一期愈合，随访3 ～16 个月， 所有患者均无溃疡复发或新溃疡形成。

图9 患者入院时溃疡创面情况； 图10 清创、 扩创术后创面情况及皮瓣设计 (箭头处为肋间动脉穿支点)； 图11 肋间动脉穿支皮瓣切取情况； 图12 术后9 d， 皮瓣完全成活， 创面一期愈合Fig.9 The wound condition on admission； Fig.10 The wound condition after debridement and extended debridement， and the design of skin flaps(the arrow indicates the intercostal artery perforator point)； Fig.11 The resection of intercostal artery perforator flap； Fig.12 Nine days after the operation，the flaps all survived well and the wound realized the first-intention healing

躯干部慢性放射性溃疡多发生于胸壁和腰部，常用腹直肌、 背阔肌和胸大肌肌皮瓣进行胸壁重建， 但胸大肌肌皮瓣仅可覆盖胸骨和上胸部缺损区域， 而背阔肌和腹直肌肌皮瓣可覆盖胸壁所有缺损区域， 故背阔肌和腹直肌肌皮瓣在临床中应用较多［14－15］。 本研究根据患者溃疡创面情况， 给予 6例前胸壁放射性溃疡患者腹直肌肌皮瓣修复治疗，因腹直肌肌皮瓣血管蒂恒定、 组织量丰富、 供区可一期缝合， 能够兼顾乳房整形和腹壁整形的双重效果［16］， 取得了较好的临床疗效， 除 1 例患者因皮瓣较大， 术后出现远端皮缘坏死， 经再次手术治疗后愈合外， 其余患者创面均一期愈合。 给予5 例胸壁外侧和背部放射性溃疡患者背阔肌肌皮瓣修复治疗， 所有患者创面均一期愈合。 有研究学者认为，当腹直肌肌皮瓣远端坏死后常规换药治疗无效时，也可选择背阔肌肌皮瓣行二次手术封闭创面［17］，但存在背阔肌肌皮瓣供区过大时多不能直接缝合，需植皮修复， 可影响美观的弊端。 穿支皮瓣是广泛应用于外伤、 肿瘤等创面的一种修复方法［18－19］，在放射性溃疡修复中应用较少。 本研究给予2 例背阔肌或腹直肌肌皮瓣均无法到达缺损区域的腰部放射性溃疡患者应用血运良好的肋间动脉穿支皮瓣修复治疗， 均取得了较好的效果， 但笔者发现在应用肋间动脉穿支皮瓣进行修复时需要在术前及术中对穿支点进行准确定位。

综上所述， 根据溃疡位置和面积合理选择适宜的轴型肌皮瓣或肋间动脉穿支皮瓣治疗躯干部慢性放射性溃疡， 溃疡创面一期愈合率较高， 效果良好， 临床应用价值较高。 值得注意的是， 为避免手术失败或多次手术导致创面无法修复， 术前应全面评估患者心肺功能及耐受能力， 术中应彻底清创并合理选择、 设计皮瓣， 使皮瓣在旋转成形后无张力地覆盖于皮肤缺损区域； 为预防腹直肌肌皮瓣坏死， 可利用皮瓣腹壁下血管断端与腋下血管进行吻合增加血供。