重度烧伤患者呼吸道感染菌群分布情况及耐药性分析

杨利红

烧伤患者由于皮肤屏障功能遭到破坏及免疫功能下降， 创面及全身感染风险较高， 特别是重度烧伤患者创面多大于30% TBSA， 极易被外界病原菌入侵造成创面感染［1］， 长期卧床以及合并吸入性损伤所致的呼吸道内分泌物不易排出极易造成呼吸道感染， 且随着抗菌药物应用的不断增加， 病原菌分布及耐药情况均呈现不同程度的变化， 使得感染控制难度进一步加大， 严重影响了患者的治疗效果及预后［2］。 为进一步减少烧伤感染的发生风险、 减少耐药菌的产生以及为制定有效的预防及治疗策略提供帮助， 提高患者预后， 本研究以重度烧伤合并呼吸道感染患者为研究对象， 对患者呼吸道感染菌群的分布及耐药性进行了综合分析。

1 临床资料

选取2018 年1 月至2020 年1 月焦作煤业 (集团) 有限责任公司中央医院收治的84 例重度烧伤合并呼吸道感染患者作为研究对象， 其中男性50例、 女性 34 例， 年龄 3 ～82 岁 ［ (41.35 ±19.82)岁］， 烧伤面积19.54% ～91.31% TBSA ［ (57.54 ±18.76)% TBSA］， 火焰烧伤 53 例、 热液烫伤 19例、 电烧伤 4 例、 化学烧伤 4 例、 爆炸伤 4 例。 纳入标准: 符合重度烧伤的诊断标准， 住院期间有呼吸道感染症状和体征， 影像学结果符合呼吸道感染征象； 病例资料相对完整。 排除标准: 入院前1 周内使用过抗菌药物治疗。 本研究符合 《世界医学协会赫尔辛基宣言》 相关要求。

2 方法

2.1 标本采集

自主咳痰者在常规清洁口腔后用力咳出深部痰液至无菌容器中送检， 无法自主咳痰者采用咽拭子深入至咽部充分接触呼吸道分泌物后送检， 气管切开或气管插管者取支气管肺泡灌液送检。 将标本接种于血琼脂平皿中， 使用DL 细菌测定系统随机体外诊断试剂板 (珠海迪尔生物有限公司生产) 进行病原菌鉴定分析。 菌数＞105CFU/mL 为病原菌阳性， 且连续培养2 次均为同种病原菌则判定致病菌为该病原菌。

2.2 耐药性分析

采用纸片 (英国Oxoid 公司生产) 扩散 (K-B)法检测病原菌对阿米卡星、 氨曲南等抗菌药物的耐药性。 耐药性判别标准均根据美国临床实验室标准化研究所制定的临床标准［3］执行。 耐药率＝耐药菌株数/病原菌总株数×100%。

3 结果

3.1 病原菌分布情况

84 例患者共采集痰液标本36 份、 咽拭子标本29 份、 支气管肺泡灌液标本21 份， 分离出病原菌136 株， 其中革兰氏阴性菌96 株 (70.6%)， 尤以鲍曼不动杆菌 (36 株)、 铜绿假单胞菌 (30 株)检出率 (26.5%、 22.1%) 最高； 革兰氏阳性菌35 株 (25.7%)， 尤以金黄色葡萄球菌 (23 株)检出率 (16.9%) 最高； 真菌 5 株 (3.7%)， 均为白色念珠菌， 详见表1。

表1 84 例重度烧伤合并呼吸道感染患者病原菌分布情况Table 1 Distribution of pathogenic bacteria in 84 severely burned patients with respiratory tract infection

3.2 耐药性分析

革兰氏阴性菌、 革兰氏阳性菌及真菌均对万古霉素具有较高的敏感性， 而对阿米卡星、 氨曲南、头孢他啶等药物的耐药性不一， 但基本都较高， 详见表2。

表2 重度烧伤合并呼吸道感染患者病原菌耐药情况 （%）Table 2 The drug resistance of pathogenic bacteria in severely burned patients with respiratory tract infection （%）

4 讨论

重度烧伤患者创面皮肤遭到严重破坏， 对外界病原菌失去抵御能力， 以及机体免疫力降低等多因素影响均可造成创面及全身感染， 呼吸系统作为与外界直接接触的人体结构， 感染风险较高， 可直接影响患者的治疗效果及预后［4－5］。 研究分析重度烧伤合并呼吸道感染患者病原菌分布及耐药情况对防控感染、 提高治疗效果具有重要意义。

本研究结果显示， 重度烧伤患者呼吸道感染病原菌主要以革兰氏阴性菌为主， 且尤以鲍曼不动杆菌、 铜绿假单胞菌、 肺炎克雷伯杆菌检出率最高，革兰氏阳性菌次之， 且尤以金黄色葡萄球菌检出率最高。 鲍曼不动杆菌是院内感染中常见的条件致病菌， 它能够耐受恶劣的生存环境， 逃避常规灭菌措施而入侵免疫力低下人群［6］。 本研究中鲍曼不动杆菌检出率高达26.5%， 且对氨曲南等大部分抗菌药物均具有较高的耐药性。 临床上， 针对鲍曼不动杆菌感染主要采用头孢菌素联合青霉素治疗， 由于β-内酰胺类抗生素能够发挥破坏菌体细胞壁的作用， 使鲍曼不动杆菌菌体膨胀变形， 显示出了较高的抗菌效果［7－8］。 临床研究显示， 铜绿假单胞菌感染多发生于免疫力低下者， 以呼吸道最为常见［9］，故本研究中免疫力低下的重度烧伤患者呼吸道病原菌中该菌的检出率较高。 近年来由于抗生素的广泛应用， 铜绿假单胞菌发生了明显的耐药性改变， 其具有的生物膜和耐药质粒结构使β-内酰胺类抗生素的青霉素结合蛋白结构发生改变导致其耐药性愈发增强［10－11］。 而本研究对其耐药性进行分析后发现， 铜绿假单胞菌对隶属于氨基糖苷类抗生素的阿米卡星显示出了较高的敏感性， 可能与阿米卡星能够作用于细菌体内的核糖体、 抑制细菌蛋白质的合成有关。 肺炎克雷伯杆菌是引发肺炎的主要病原菌， 既往研究显示， 其在医院获得性肺炎感染的病原菌中比例高达 11.8%［12］， 本研究结果显示， 重度烧伤患者呼吸道肺炎克雷伯杆菌占比为15.4%。肺炎克雷伯杆菌导致的呼吸道感染患者易发生菌血症， 增加病死率［13］， 且近年来其对既往常用的 β-内酰胺类、 氨基糖苷类等抗生素的耐药性逐年升高［14］， 如本研究中其对庆大霉素的耐药性高达83.2%。 金黄色葡萄球菌作为重要的革兰氏阳性菌， 易引发人体化脓性感染， 且病死率较高［15］，耐药性亦逐年上升， 尤以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌最为突出［16］。 本研究结果显示， 重度烧伤患者呼吸道感染金黄色葡萄球菌的比例达16.9%， 除对万古霉素不耐药、 对呋喃妥因和阿米卡星耐药性较低外， 对头孢吡肟等均具有较高的耐药性， 与李磊等［17－18］的研究结果一致。

综上所述， 重度烧伤患者呼吸道感染的发生风险及危害仅次于创面感染， 因此， 在处理烧伤创面的同时， 应加强呼吸道管理， 并根据鲍曼不动杆菌、 铜绿假单胞菌、 金黄色葡萄球菌等感染率高的病原菌分布特点以及对万古霉素敏感性较高等耐药性特点有针对性地应用敏感抗生素抗感染， 并加大对抗菌药物的管理力度， 尽可能减少抗生素过度使用， 降低耐药菌的产生。