慢性感染性难愈合创面病原菌分布与药物敏感性及相关危险因素分析

章万幸 蒋亚楠 葛华强 燕 辛 谭 谦

随着人口老龄化的不断加剧及居民疾病谱的改变， 糖尿病、 脑卒中、 车祸外伤等疾病的发病率逐年上升， 使得糖尿病足、 压疮等相关并发症导致的慢性难愈合创面患者也逐年增多［1］。 目前， 慢性难愈合创面尚无统一定义， 多认为是经过1 个月以上治疗未能愈合且无明显愈合倾向的创面［2］。 慢性难愈合创面的病因复杂， 影响因素较多， 其中创面感染是其最主要的影响因素之一［3］， 且感染的细菌耐药性较高， 易形成生物膜而阻碍抗菌药物的抗感染作用［4］， 严重时可引发脓毒症而危及患者生命［5］。因此， 了解慢性感染性难愈合创面的病原菌分布特点、 菌株耐药性特点及相关危险因素， 及时予以针对性预防及治疗， 对提高此类患者的治疗效果及预后至关重要。 鉴于此， 本研究笔者对近年来南京大学医学院附属南京鼓楼医院收治的慢性感染性难愈合创面患者的病原菌分布与耐药性特点以及相关危险因素进行了回顾性分析， 以期为慢性感染性难愈合创面的临床预防及治疗提供帮助。

1 临床资料

选取2016 年10 月至2018 年12 月南京大学医学院附属南京鼓楼医院收治的183 例慢性难愈合创面患者作为研究对象。 纳入标准: 符合慢性难愈合创面的诊断标准［6］； 入院时行创面病原菌培养及药物敏感试验检查； 病历资料完整。 排除标准: 合并有其他部位或全身感染； 合并有免疫系统功能障碍或恶性肿瘤等疾病。 本研究符合 《世界医学协会赫尔辛基宣言》 的相关要求。

2 方法

2.1 资料收集与分组

查阅患者病历资料， 收集并统计患者性别、 年龄、 确诊后近3 个月住院史及近2 周治疗史、 长期卧床史、 是否合并基础疾病等基本资料以及创面病因、 病程、 面积、 深度， 创面分泌物病原菌培养及药物敏感试验结果， 入院首次血红蛋白、 白细胞、白蛋白、 血糖等检测水平。 根据创面分泌物细菌培养结果， 将患者分为感染组 (即创面分泌物培养结果呈阳性) 与未感染组 (即创面分泌物培养结果呈阴性)。

2.2 病原菌分离培养鉴定及药物敏感试验

严格按照 《全国临床检验操作规程》， 采集创面分泌物标本接种于常规培养皿内在35 ℃恒温箱中培养； 培养后采用全自动微生物鉴定及药物敏感试验分析系统检测病原菌类型及药物敏感性， 结果判定以美国临床和实验室标准协会 (clinical and laboratory standards institute， CLSI) 制定的药物敏感试验法规为准。 同一患者同一时间同一创面多个样本阳性按1 个统计， 同一患者同一时间不同创面样本阳性按实际数量统计。 敏感率＝敏感菌株数/总菌株数×100%。

2.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 符合正态分布的计量资料以均数±标准差() 表示， 组间两两比较采用独立样本t检验；计数资料以频数或百分比表示， 组间比较采用卡方检验； 多因素分析采用Logistic 回归分析； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 病原菌分布特点

183 例患者经创面病原菌检测， 创面存在感染者150 例， 设为感染组； 创面无感染者 33 例， 设为非感染组。 感染组150 例患者共采集标本180份， 均为阳性， 分离培养出病原菌33 种， 其中革兰氏阴性菌占59.4% (107 株)， 主要以铜绿假单胞菌 (20.6%)、 鲍曼不动杆菌 (12.2%)、 大肠埃希菌 (10.0%) 为主； 革兰氏阳性菌占38.3%(69 株)， 主要以金黄色葡萄球菌 (20.0%)、 粪肠球菌 (9.4%) 为主； 真菌占2.3% (4 株)， 主要为尖端赛多孢子菌， 详见表1。

3.2 主要病原菌药物敏感性分析

主要革兰氏阴性菌中铜绿假单胞菌对头孢曲松、 头孢哌酮/舒巴坦、 氨曲南和亚胺培南敏感率较低， 而对丁胺卡那、 妥布霉素敏感率较高； 鲍曼不动杆菌除对多粘菌素B 敏感率较高外， 对其他抗菌药物敏感率均较低； 大肠埃希菌对哌拉西林舒巴坦、 头孢替坦、 头孢他啶、 厄他培南、 亚胺培南敏感率较高； 奇异变形杆菌对大部分抗菌药物较敏感， 而肺炎克雷伯杆菌对大部分抗菌药物敏感性较低， 详见表 2。

主要革兰氏阳性菌中金黄色葡萄球菌对青霉素、 红霉素、 克林霉素敏感率普遍较低， 尤其对青霉素完全耐药； 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌除对喹努普汀/达福普汀、 利奈唑胺、 万古霉素、 替加环素、 利福平、 复方新诺明敏感率较高外， 对其他抗菌药物敏感率均较低， 且对青霉素、 苯唑西林完全耐药； 肠球菌属除对青霉素、 氨苄西林敏感性较高外， 对其他抗菌药物敏感率均较低； 链球菌属对检验药物敏感率均较高， 详见表3。

表1 慢性感染性难愈合创面病原菌分布情况Table 1 Distribution characteristics of pathogenic bacteria in chronic hard-to-heal wounds

表2 主要革兰氏阴性菌对抗菌药物的敏感率 （株，%）Table 2 Drug sensitivity rate of main gram-negative bacteria to antibacterial agents （strain，%）

表3 主要革兰氏阳性菌对抗菌药物的敏感率 （株，%）Table 3 Drug sensitivity rate of main gram-positive bacteria to antibacterial agents （strain，%）

3.3 慢性感染性难愈合创面危险因素的单因素分析

单因素分析结果显示， 创面深达皮肤深层、 长期卧床、 合并贫血、 合并有低白蛋白血症、 合并有糖尿病、 近期使用过抗生素是慢性难愈合创面发生感染的危险因素 (P均＜0.05)， 详见表4。

3.4 慢性感染性难愈合创面危险因素的多因素分析

多因素Logistic 回归分析结果显示， 创面深达皮肤深层、 长期卧床是慢性感染性难愈合创面的独立危险因素 (P均 ＜0.05)， 详见表5。

4 讨论

慢性难愈合创面是老龄化社会面临的重要医疗难题。 在部分发达国家开展的流行病学调查结果显示， 慢性难愈合创面的发生率约为1.0% ～2.0%，且呈逐步上升趋势［7］。 创面感染是慢性难愈合创面最主要的影响因素之一， 且随着居民疾病谱与医疗环境的变化， 创面感染细菌的特点及耐药性均发生了变化。 临床上对慢性感染性难愈合创面多采取经验性抗感染治疗， 而治疗效果欠佳， 且有研究学者［8］认为其可能会造成细菌耐药率增加， 因此， 了解慢性感染性难愈合创面病原菌分布及药物敏感性特点， 监测并干预创面感染危险因素尤为重要。

表4 慢性感染性难愈合创面危险因素的单因素分析Table 4 Single-factor analysis of risk factors for infectious chronic hard-to-heal wounds

表5 慢性感染性难愈合创面危险因素的多因素Logistic 回归分析Table 5 Multi-factor Logistic regression analysis of risk factors for infectious chronic hard-to-heal wounds

本研究通过分析慢性感染性难愈合创面病原菌分布情况发现， 以铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌为主的革兰氏阴性菌占所有病原菌的59.4%， 以金黄色葡萄球菌、 肠球菌属为主的革兰氏阳性菌占所有病原菌的38.3%。 革兰氏阴性菌占比较高的研究结果， 与李峰等［9］的研究结果相似， 但与各病原菌占比相比， 本研究中鲍曼不动杆菌占比较高， 具体原因有待进一步研究证实。 另外， 本研究还对主要病原菌的药物敏感性进行了分析， 结果显示， 金黄色葡萄球菌、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌均对万古霉素、 利奈唑胺具有较高的敏感率， 但对青霉素、 红霉素、 克林霉素的敏感率均较低。 与张晓兰等［10－11］研究报道显示的金黄色葡萄球菌对万古霉素和利奈唑胺具有高敏感性以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对β-内酰胺类、 大环内酯类、 氟喹诺酮类、 氨基糖苷类抗生素均表现为高度耐药的结果基本一致。 铜绿假单胞菌对头孢曲松、 头孢哌酮/舒巴坦等敏感率较低， 而对丁胺卡那、 妥布霉素等敏感率较高； 大肠埃希菌对哌拉西林舒巴坦、 头孢替坦等敏感率较高。 与盛皓宇等［12］的研究结果相一致， 且赵文申等［13］研究学者主张使用呋喃妥因、 头孢霉素、 碳青霉烯类抗生素等能够抑制超广谱β-内酰胺酶产生的药物治疗大肠埃希菌感染。 鲍曼不动杆菌是不动杆菌中最常见的条件致病菌之一［14］， 因广谱抗菌药物的滥用使其感染率及耐药率逐渐增高， 特别是多重耐药和泛耐药菌株的出现给临床治疗带来了巨大挑战［15］。本研究发现鲍曼不动杆菌除对多粘菌素B 敏感率较高外， 对其他抗菌药物敏感率均较低。 与李峰等［16］的研究结果基本一致， 且 Viehman JA 等［17］研究学者主张使用多黏菌素联合碳青霉烯类抗生素等药物的靶向治疗应对鲍曼不动杆菌感染。 此外， 本研究通过分析慢性难愈合创面感染的相关危险因素发现， 创面深达皮肤深层、 长期卧床是创面感染的独立危险因素。 可见， 随着创面的加深及卧床时间的延长， 机体防御机制进一步削弱， 细菌更易入侵机体并繁殖［18］。

综上所述， 铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌等革兰氏阴性菌以及以金黄色葡萄球菌为主的革兰氏阳性菌是慢性难愈合创面感染的主要致病菌， 且铜绿假单胞菌对丁胺卡那、 妥布霉素敏感率较高， 鲍曼不动杆菌对多粘菌素B 敏感率较高， 金黄色葡萄球菌对利奈唑胺、 万古霉素等敏感率较高； 创面深达皮肤深层、 长期卧床是创面感染的独立危险因素，应尽早根据创面感染情况选择敏感抗生素进行抗感染治疗， 并对危险因素进行及时干预， 以提高治疗效果。