不同时间窗玻璃体切割术在开放性眼外伤中的应用效果分析

许 超 刘光辉 王松田

开放性眼外伤是眼科常见的外伤性疾病， 多因外力损伤眼球全层致使眼球破裂、 眼球穿孔、 眼球贯通引发， 可造成视力丧失及眼球萎缩等， 特别是伴有视网膜脱离的重度眼外伤致盲率极高［1］。 目前， 玻璃体切割术仍是开放性眼外伤的主要治疗手段， 但有关手术时机的选择说法不一。 部分研究学者认为， 开放性眼外伤后7 ～14 d 为最适宜的玻璃体切除时间， 且尤以10 ～14 d 最佳［2－3］； 而近年来部分研究学者提出， 早期玻璃体切割术能够促进视网膜的整体复位， 减少增生性玻璃体视网膜病变的发生， 促进视力恢复， 改善患者预后［4－5］。 为进一步对比分析不同时间窗玻璃体切割术对开放性眼外伤的临床疗效， 笔者于本研究回顾性分析了早期玻璃体切割术与常规玻璃体切割术对开放性眼外伤患者最佳矫正视力变化情况、 视网膜复位情况及并发症发生情况的影响， 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2019 年1 月焦作市人民医院收治的65 例开放性眼外伤患者作为研究对象，并根据玻璃体切割术实施时机将其分为早期治疗组(33 例) 与常规治疗组 (32 例)， 其中早期治疗组男性 18 例、 女性 15 例， 年龄 (36.21 ± 13.45)岁， 致病原因为异物刺伤14 例、 爆炸伤5 例、 摔伤9 例、 其他原因致伤5 例； 常规治疗组男性15例、 女性 17 例， 年龄 (35.76 ± 14.08) 岁， 致病原因为异物刺伤16 例、 爆炸伤2 例、 摔伤11 例、其他原因致伤3 例。 两组患者性别及致伤原因分布情况对比，χ2＝0.382、 2.104，P＝ 0.536、 0.551，P均 ＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性； 年龄对比采用独立样本t检验，t＝0.132，P＝0.896，P＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经焦作市人民医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准: 符合开放性眼外伤的诊断标准［6］；分别行早期玻璃体切割术及常规玻璃体切割术治疗； 病历资料相对完整； 年龄 18 ～ 65 岁； 术后随访3 个月以上。 排除标准: 术前有伤眼眼部手术史； 术前患有先天性眼部疾病； 行眼球摘除术治疗； 患有高血压、 糖尿病等可导致眼部疾病的全身性疾病。

2 方法

2.1 治疗方法

早期治疗组患者于伤后6 d 内行玻璃体切割术， 常规治疗组患者于伤后7 ～14 d 行玻璃体切割术。 具体操作方法如下: 入院后24 h 内行Ⅰ期清创缝合， 清除前房内坏死失活组织及异物， 还纳虹膜、 视网膜等重要组织， 缝合伤口， 建立前房， 恢复正常眼压。 后根据患者具体情况择期行Ⅱ期微创玻璃体切除， 于球后神经阻滞麻醉后向玻璃体腔内依次置入灌注套管和灌注头， 启动灌注系统； 分别于2 点位和10 点位置入巩膜套管， 行次全玻璃体切除， 切除玻璃体内增殖的纤维膜、 条索和积血等， 而后通过气液交换复位视网膜， 采用激光封闭视网膜裂孔。 术中均采用23 G 通道， 切割速率控制在5000 ～5500 次/min； 根据不同合并症行虹膜根部离断修复、 视网膜切开及放液、 白内障摘除等联合手术治疗； 根据视网膜损伤或脱离情况选择硅油或过滤空气填充。

2.2 观察指标及评价标准

对比两组患者末次随访时最佳矫正视力变化情况、 视网膜复位情况及并发症发生情况。 视力提高2 个等级为视力明显提高， 视力提高1 个等级为视力稍有提高， 视力未升级为视力无提高， 视力等级下降为视力下降 (最佳矫正视力评估标准: 将视力分为Ⅰ～Ⅴ5 个等级， 视力在0.5 以上为Ⅰ级， 视力在 0.2 ～ 0.4 为Ⅱ级， 视力在 0.02 ～ 0.19 为Ⅲ级， 视力在0.02 以下为Ⅳ级， 完全无光感为Ⅴ级)［7］。 裂隙灯下用90 D 前置镜检查视网膜复位情况， 视网膜平伏且未发生眼球萎缩等严重并发症视为视网膜复位成功， 反之则视为视网膜复位失败［8］。 统计硅油依赖 (需持续填充硅油视网膜才能良好复位)、 玻璃体再出血、 继发性青光眼、 外伤性增生性玻璃体视网膜病变 (traumatic proliferrative vitreoretinopathy， tPVR) 发生情况。

2.3 统计学处理

采用SPSS 22.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验或秩和检验； 计量资料以均数± 标准差() 表示， 采用t检验； 均以P＜ 0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

早期治疗组患者随访3 ～14 个月 ［ (8.34 ±2.76) 个月］， 常规治疗组患者随访 3 ～15 个月［ (8.51 ±2.69) 个月］， 两组患者随访时间无明显差异 (P＞0.05)， 具有可比性。 末次随访时， 早期治疗组患者视力矫正情况明显优于常规治疗组(P＜0.05)， 视网膜复位情况与常规治疗组无明显差异 (P＞0.05)， 并发症发生情况明显优于常规治疗组 (P＜0.05)， 详见表 1。

4 讨论

开放性眼外伤是致盲的主要原因之一， 患者伤前无思想准备， 突发的暴力损伤可直接导致眼球破裂、 穿孔， 甚至出现视网膜脱离及视神经损伤等，治疗较为棘手［9］。 给予此类患者Ⅰ期规范清创缝合、 Ⅱ期微创玻璃体切除可有效封闭视网膜裂孔、复位视网膜、 恢复屈光介质透明度等， 为目前临床治疗开放性眼外伤的主要手段。 但近年来部分学者提出， 微创玻璃体切除对眼部功能的恢复程度与手术时机的选择密切相关［10－11］， 如何选择最佳手术时机最大限度恢复患者视力成为了临床研究的热点。

开放性眼外伤多伴有眼后段损伤， 治疗难度较大， 特别是伴有严重视网膜脱离者可造成眼球丧失［12］。 有研究学者指出， 眼外伤后 1 ～ 2 周已基本排除眼内异物和感染性眼炎， 且纤维增殖尚未形成， 此时行玻璃体切割术， 可避免术后感染及术中出血等不良反应， 有利于患者的视力恢复［13－14］。然而， 相关病理学研究指出， 眼外伤后数小时内即可导致成纤维细胞活跃性增加， 特别是伴有视网膜脱离的开放性眼外伤患者视网膜色素上皮细胞(retinal pigment epithelium， RPE) 发生脱离并进入玻璃体， 可引起成纤维细胞及神经胶质细胞在玻璃体内增生而引发tPVR， 进而增加视网膜复位难度，且于眼外伤第1 天即可出现， 故越早清除炎性细胞及炎性介质的患者术后视力恢复越好， 并发症发生风险越低［15］。 本研究笔者为对比分析不同时间窗玻璃体切割术对开放性眼外伤的临床疗效， 回顾性分析了早期玻璃体切割术与常规玻璃体切割术对开放性眼外伤患者最佳矫正视力变化情况、 视网膜复位情况及并发症发生情况的影响。 结果显示， 末次随访时， 早期治疗组患者视力提高程度及并发症发生情况均明显优于常规治疗组。 可见， 开放性眼外伤特别是伴有视网膜脱离的开放性眼外伤患者早期行玻璃体切割术治疗对加快视网膜复位、 减少并发症发生具有积极意义。

表1 不同时间窗玻璃体切割术患者视力矫正、 视网膜复位及并发症发生情况对比 （例）Table 1 Comparison of vision correction， retinal reattachment and complications of patients underwent vitrectomy at different time windows （n）

综上所述， 开放性眼外伤特别是合并视网膜脱离的开放性眼外伤患者早期行玻璃体切割术可有效恢复光学通路透明性， 提高视力恢复程度， 降低玻璃体再出血、 继发性青光眼、 tPVR 等并发症的发生风险， 在眼部情况及身体状况均符合手术条件的情况下尽早行玻璃体切割术具有较高的临床应用价值。 但由于本研究样本量较小， 结果可能存在偏倚， 且眼外伤可能合并颅脑损伤、 视神经损伤等，如何综合选择合理手术时机还有待进一步深入研究探讨。