颏下岛状皮瓣修复术在口腔癌术后软组织缺损中的应用分析

李海婷 王 婧

口腔癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一， 至中晚期时易发生淋巴转移或远处转移。 目前， 口腔癌的治疗仍以外科手术为主， 且疗效确切， 但术后常因不同程度颌面部软组织缺损而导致口腔功能障碍［1］。 游离组织瓣法、 带蒂肌皮瓣法等是目前修复口腔癌术后软组织缺损的常用方法， 其能够达到重建口腔功能的目的［2－3］， 且颏下岛状皮瓣 (submental island flap， SIF) 修复术因具有成功率高、制备方法简单快捷、 创伤性低等优势被临床医生广泛关注， 并逐渐应用于口腔颌面部软组织缺损的修复［4］。 目前， 关于 SIF 修复术应用于口腔癌术后软组织缺损的相关研究也逐渐增多， 但有关该技术对患者口腔开口度、 吞咽功能等方面的研究鲜见报道。 基于此， 本研究对比分析了SIF 修复术及游离桡侧前臂皮瓣 (radial forearm free flap， RFFF) 修复术对口腔癌术后软组织缺损患者口腔开口度及吞咽功能等的影响， 以期为此类患者的临床治疗提供帮助。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015 年2 月至2020 年2 月河南科技大学第一附属医院收治的100 例口腔癌术后软组织缺损患者作为研究对象， 并按照治疗方法的不同分为观察组与对照组， 每组 50 例。 观察组男性 27 例、 女性23 例， 年龄40 ～65 岁 ［ (52.43 ±3.46) 岁］， 体重指数18.13 ～24.54 kg/m2［(22.32 ±0.53) kg/m2］，软组织缺损位于舌部20 例、 口底16 例、 口颊14例； 对照组男性 29 例、 女性 21 例， 年龄 41 ～66 岁［ (52.51 ±3.32) 岁］， 体重指数18.09 ～24.66 kg/m2［(22.28 ±0.46) kg/m2］， 软组织缺损位于舌部21例、 口底 17 例、 口颊 12 例。 两组患者性别及软组织缺损分布情况对比采用卡方检验，χ2＝0.162、0.209，P＝0.687、 0.901，P均 ＞0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性； 年龄及体重指数对比采用独立样本t检验，t＝ 0.118、 0.403，P＝ 0.906、0.687，P均 ＞ 0.05， 差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经河南科技大学第一附属医院伦理委员会批准， 且所有患者及其家属均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准: 经病理检查确诊为口腔癌； 顺利完成口腔癌手术； 经磁共振检查确诊为软组织缺损。排除标准: 肿瘤发生转移； 具有头颈部放射治疗史， 并合并有放射性皮肤或黏膜溃疡； 术前已接受口腔癌放化疗治疗； 合并有凝血功能障碍； 合并有心肝肾等重要脏器功能不全； 皮瓣供区有外伤手术史。

2 方法

2.1 治疗方法

观察组患者采用SIF 修复术进行治疗: 参考《临床技术操作规范·整形外科分册》［5］中SIF 修复术的操作规范， 患者取仰卧位， 全身麻醉后常规消毒铺巾， 根据软组织缺损大小设计皮瓣切取范围(病灶边缘1.5 ～2.0 cm 处， 上起自下颌骨下缘，下至舌骨上缘)， 并用亚甲蓝染色剂进行标记； 顺行法沿近颏部中线切开皮瓣上下界， 并沿颈阔肌深面钝性分离皮瓣， 显露并保护面神经下颌缘支与面动、 静脉； 分别在下颌骨下缘及二腹肌前腹下缘切断二腹肌， 分离下颌舌骨肌浅面， 暴露并充分松解颏下动、 静脉， 形成约 6 cm × 4 cm ～ 9 cm × 6 cm以颏下动脉为蒂的岛状皮瓣； 经口腔隧道将皮瓣转移至原发灶缺损区进行修补， 供区拉拢缝合。

对照组患者采用RFFF 修复术进行治疗: 参考《临床技术操作规范·整形外科分册》［5］中RFFF 修复术的操作规范， 术前完善Allen 试验和前臂血管彩超定位， 根据软组织缺损大小设计皮瓣切取范围， 并用亚甲蓝染色剂标记桡动脉及前臂头静脉位置、 走行以及移植皮瓣中线； 术中患者取仰卧位，全身麻醉后常规消毒铺巾， 沿前臂桡侧皮瓣远端切开皮肤、 皮下组织达深筋膜； 分离保护桡动、 静脉及前臂外侧皮神经， 切取皮瓣， 结扎动、 静脉远端， 断蒂； 将皮瓣转移至原发灶缺损区， 显微外科吻合桡动脉与颌外动脉或甲状腺上动脉以及头静脉与颈内静脉； 供区行腹部皮片植皮。

2.2 观察指标及评价标准

对比观察两组患者手术时间， 皮瓣血运障碍、皮下血肿、 皮瓣感染等并发症发生情况， 以及口腔开口度与吞咽功能恢复情况。 分别于术前、 术后3个月、 术后6 个月使用游标卡尺测量患者口腔开口度， 测值越大表示患者张口情况越好； 采用标准吞咽功能评估量表 (standardized swallowing assessment， SSA)［6］评定患者吞咽功能， 量表共分为 3部分， 首先对意识、 头和躯干控制等7 个项目进行评分， 然后对评分正常者行2 个阶段的饮水试验，总分为18 ～46 分， 3 部分任意部分发生异常， 评估终止， 后续未评估项目以最高分计算， 评分越高表明吞咽功能越差。

2.3 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中符合正态分布的计量资料以均数±标准差() 表示， 组间两两比较采用独立样本t检验； 计数资料用频数或百分比表示， 采用卡方检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者手术相关情况对比

观察组患者手术时间为 (355.58 ±64.25) min，明显短于对照组患者的手术时间 (412.36 ±76.58) min (t＝4.016，P＝0.001)； 术后， 观察组患者中出现皮瓣血运障碍1 例、 皮瓣感染1 例，并发症发生率为4.00%， 明显低于对照组患者中出现皮瓣血运障碍3 例、 皮下血肿2 例、 皮瓣感染4 例， 并发症发生率 18.00% (χ2＝ 5.005，P＝0.025)。

3.2 两组患者口腔开口度及吞咽功能对比

术前， 两组患者口腔开口度及SSA 评分无明显差异 (P均 ＞0.05)， 具有可比性； 术后 3、 6 个月， 观察组患者口腔开口度明显大于对照组、 SSA评分明显低于对照组 (P均＜0.05)， 详见表1。

4 讨论

口腔癌根治术后患者会存在不同程度软组织缺损， 若直接进行缝合会造成吞咽功能障碍、 言语功能障碍等， 对患者产生不良影响。 皮瓣修复术可修复软组织缺损， 帮助患者恢复局部解剖结构， 重建口腔功能。 近年来， 随着临床研究的不断深入， 修复术的皮瓣类型也逐渐增多， 如RFFF、 SIF 等均在软组织缺损修复中取得了较好的临床效果［7－8］， 特别是SIF 因具有取材位置隐秘、 操作简便、 供区术后更美观等优势被临床医生广泛关注。

有研究报道指出， SIF 所在的颏下区无重要神经及血管分布， 不影响患者血供， 且距口腔颌面部软组织缺损部位较近， 可直接转移， 无需进行血管离断吻合， 制作较为简单， 可明显缩短手术时间［9］。 本研究通过对比 RFFF、 SIF 两种修复术对口腔癌术后软组织缺损的手术效果发现， 采用SIF修复术治疗的观察组患者手术时间明显短于对照组， 与既往的研究结果相一致。 另外， 本研究还对SIF 修复术与RFFF 修复术患者口腔开口度与吞咽功能恢复情况以及并发症发生情况进行了对比， 结果显示， 术后3、 6 个月采用 SIF 修复术治疗的观察组患者口腔开口度及吞咽功能恢复情况均明显优于RFFF 修复术治疗的对照组， 并发症发生率明显低于RFFF 修复术治疗的对照组。 可见， SIF 修复术更有利于口腔癌术后软组织缺损患者口腔开口度及吞咽功能的恢复， 并减少术后并发症的发生。 分析其原因可能与颏下动脉口径粗、 走形恒定等解剖学特点有利于广泛吻合对侧动脉而促进皮瓣的存活， 术后创面愈合更快， 抗感染能力更强， 且其柔软度、 厚度与口腔软组织相似， 皮瓣缝合后创面移行平整， 更有利于口腔解剖结构及功能的恢复等多种因素有关［10－11］。

表1 两组口腔癌术后软组织缺损患者口腔开口度及吞咽功能对比 （）Table 1 Comparison of oral opening degree and swallowing function of patients with soft tissue defects after oral cancer surgery between the two groups （）

表1 两组口腔癌术后软组织缺损患者口腔开口度及吞咽功能对比 （）Table 1 Comparison of oral opening degree and swallowing function of patients with soft tissue defects after oral cancer surgery between the two groups （）

注: SSA 为标准吞咽功能评估量表； 观察组患者采用颏下岛状皮瓣修复术治疗， 对照组患者采用游离桡侧前臂皮瓣修复术治疗Note:SSA － standardized swallowing assessment. Patients in the observation group were treated with submental island flap repair， and patients in the control group with radial forearm free flap repair

例数Number of cases口腔开口度 (cm)Oral opening degree (cm)SSA 评分 (分)SSA score (point)组别Group 术前Before surgery术后3 个月3 months after surgery术后6 个月6 months after surgery术前Before surgery术后3 个月3 months after surgery术后6 个月6 months after surgery观察组Observation group 50 1.87 ± 0.22 2.89 ± 0.33 3.12 ± 0.35 35.61 ± 3.57 29.41 ± 3.12 27.15 ± 2.36对照组Control group 50 1.85 ± 0.19 2.58 ± 0.25 2.94 ± 0.29 35.58 ± 3.72 32.37 ± 3.44 29.24 ± 2.48 t 值t value 0.486 5.295 2.800 0.041 4.507 4.317 P 值P value 0.627 ＜0.001 0.006 0.967 ＜0.001 ＜0.001

综上所述， 给予口腔癌术后软组织缺损患者SIF 修复术治疗， 可明显缩短手术时间， 降低术后皮瓣血运障碍、 皮下血肿、 皮瓣感染等并发症的发生率， 促进口腔开口度及吞咽功能的恢复， 提高患者预后， 值得临床推广应用。