胸腔负压引流与胸腔闭式引流在胸部外伤所致血气胸中的效果分析

樊宏哲 郭 浩 杜鹏程

近年来， 随着交通运输业的快速发展， 胸部外伤的发生率也呈逐年上升的趋势。 流行病学研究资料显示， 约50%以上的创伤死亡患者伴有胸部外伤， 且约25%的死亡患者胸部外伤是导致其死亡的直接原因［1］。 血气胸是胸部外伤最常见的合并症， 以胸廓内动脉或肋间血管、 肺组织、 心脏等损伤最为多见， 一旦处理不当可加重病情而危及患者生命［2］。 胸腔引流可通过及时排出胸膜腔内的气体及液体重建胸腔负压而复张肺组织， 达到有效治疗胸部外伤所致血气胸的目的。 目前， 临床常用的胸腔引流术有胸腔闭式引流与胸腔负压引流两种， 但对其临床疗效报道不一［3－4］。 为此， 笔者对两种引流术式在胸部外伤所致血气胸治疗中的临床疗效进行了回顾性对比分析， 以期为胸腔引流技术的进一步应用提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2017 年1 月至2019 年12 月新乡医学院第三附属医院收治的112 例分别行胸腔负压引流与胸腔闭式引流治疗的胸部外伤所致血气胸患者作为研究对象， 按照胸腔引流术式将其分为胸腔负压引流组与胸腔闭式引流组， 每组56 例， 胸腔负压引流组男性 38 例、 女性 18 例， 年龄 (43.67 ±17.82) 岁， 合并肋骨骨折者46 例、 肺挫裂伤者18 例、 肝脾挫伤者3 例、 颅脑外伤者 7 例； 胸腔闭式引流组男性34 例、 女性22 例， 年龄 (45.31 ±19.17) 岁， 合并肋骨骨折者42 例、 肺挫裂伤者23 例、 肝脾挫伤者4 例、 颅脑外伤者 5 例。 两组患者性别及合并症分布情况对比采用卡方检验，χ2＝0.622、 1.268，P＝ 0.430、 0.737，P均 ＞ 0.05，差异无统计学意义， 具有可比性； 年龄对比采用独立样本t检验，t＝ 0.469，P＝ 0.640，P＞ 0.05，差异无统计学意义， 具有可比性。 本研究经新乡医学院第三附属医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准: 符合胸部外伤并发血气胸的诊断标准， 且为非进行性血气胸； 行胸腔负压引流或胸腔闭式引流治疗； 病历资料相对完整。 排除标准: 治疗过程中出现急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome， ARDS) 或死亡； 治疗过程中行剖胸探查止血及肺组织修补或切除等处理； 合并有严重呼吸系统、 心血管系统疾病； 合并有恶性肿瘤等疾病； 妊娠期或哺乳期女性。

2 方法

2.1 治疗方法

胸腔负压引流组: 确定穿刺部位 (气胸多为锁骨中线第2 肋骨下缘， 血胸多为腋中线第5 ～6 肋间或肩胛下角线第7 ～8 肋间)， 并进行标记； 患者取半坐卧位， 常规消毒、 铺巾后， 穿刺点用 3 ～5 mL的1%利多卡因局部麻醉； 麻醉满意后， 穿刺点作2.0 cm 左右的切口， 切开皮肤及皮下组织，沿肋骨上缘伸入血管钳， 钝性分离肋间肌进入胸膜腔； 置入28 号胸腔引流管， 置入胸腔长度控制在5.0 ～7.0 cm； 用缝线将引流管固定于胸壁皮肤，龙胆紫棉签标记置入位置 (以便观察引流管有无脱出)， 末端连接三腔胸腔引流瓶及负压引流装置， 负压维持在 －12 ～ －5 cmH2O (1 cmH2O ＝0.098 kPa)之间。

胸腔闭式引流组: 确定穿刺部位 (气胸多为锁骨中线第2 肋骨下缘， 血胸多为腋中线第5 ～6 肋间或肩胛下角线第7 ～8 肋间)， 并进行标记； 患者取半坐卧位， 常规消毒、 铺巾后， 穿刺点用 3 ～5 mL的1%利多卡因局部麻醉； 麻醉满意后， 同胸腔负压引流组置入引流管， 用缝线将引流管固定于胸壁皮肤， 末端连接一次性胸腔闭式引流瓶。

注意事项: 穿刺部位不宜过低， 避免造成肝脾损伤、 引流不畅、 引流管刺激膈肌引起疼痛等； 钝性分离肋间肌， 刺破胸膜时避免伤及肋间神经及血管； 胸膜切口不宜大于1.0 cm， 以免引起皮下气肿； 术前在引流管上做出标记， 以便准确掌握引流管置入长度， 避免过深或过浅； 若因引流管过粗、过硬、 压迫肋间神经或牵拉缝合处皮肤导致疼痛，则协助患者适当调整体位或行镇痛泵持续镇痛； 若因肺复张后脏层胸膜触及引流管顶端产生疼痛， 则将引流管拔出1.0 ～2.0 cm 重新固定。

2.2 观察指标

对比两组患者出血时间 (手术开始至胸腔内出血结束时间)、 肺复张时间 (手术开始至肺完全复张时间) 以及胸腔内液体累计引流量。

2.3 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计软件对所得数据进行统计学分析， 其中计数资料以频数或百分比表示， 采用卡方检验； 符合正态分布的计量资料以均数±标准差() 表示， 组间两两比较采用独立样本t检验； 均以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

胸腔负压引流组患者出血时间、 肺复张时间明显短于胸腔闭式引流组， 胸腔内液体累计引流量明显少于胸腔闭式引流组 (P均＜0.05)， 详见表1。

表1 不同引流术式治疗胸部外伤所致血气胸的效果对比 （）Table 1 Comparison of the curative effect of different drainage methods in the treatment of hemopneumothorax caused by thoracic trauma （）

表1 不同引流术式治疗胸部外伤所致血气胸的效果对比 （）Table 1 Comparison of the curative effect of different drainage methods in the treatment of hemopneumothorax caused by thoracic trauma （）

组别Group例数Number of cases出血时间(d)Bleeding time (d)肺复张时间(d)Recruitment maneuver time (d)累积引流量(mL)Cumulative drainage volume(mL)胸腔负压引流组Vacuum group 56 11.23 ± 2.36 9.84 ± 1.74 872.9 ± 57.6胸腔闭式引流组Closed group 56 14.05 ± 2.59 13.54 ± 2.17 1584.8 ± 89.7 t 值t value 6.023 9.955 49.970 P 值P value ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4 讨论

近年来， 胸部外伤患者明显增加， 而胸部外伤极易引发血气胸等并发症的发生。 流行病学研究资料显示， 胸部外伤患者伴发血气胸的机率高达70%以上［5］。 少量血气胸致肺萎陷小于25%者可自行吸收， 而大量血气胸治疗不及时可导致患者出现严重呼吸困难而危及患者生命， 是胸部外伤患者死亡的主要原因［6］。 胸腔引流是常用的血气胸治疗方法， 其能够有效排出患者胸腔内的液体及气体，进而有效复张肺组织。 目前， 临床常用的胸腔引流术有胸腔闭式引流与胸腔负压引流两种， 本研究主要探析两种引流技术对胸部外伤所致血气胸患者出血时间、 肺复张时间及引流量的影响。

胸部外伤所致血气胸患者若出血量多、 出血速度快， 且膈肌、 心脏、 肺部组织运动引起的去纤维蛋白作用不全， 可引发血液凝固， 形成凝固性血胸， 故尽早行胸腔引流可及早解除血气胸对肺及纵膈的压迫， 改善患者的呼吸循环功能［7－8］。 本研究通过对比胸腔负压引流与胸腔闭式引流对胸部外伤所致血气胸患者的临床疗效发现， 胸腔负压引流组患者出血时间与肺复张时间更短、 引流量更少。 可见， 与胸腔闭式引流相比， 胸腔负压引流对胸部外伤所致的血气胸治疗效果更佳。 其原因可能为， 胸腔闭式引流主要依靠重力引流， 引流管胸腔出口平面高于引流袋液面约60.0 cm， 一旦引流袋高于患者胸腔， 可使引流液逆流入胸膜腔而增加胸膜腔感染风险［9］。 而胸腔负压引流可通过持续负压封闭引流改善胸腔负压状态， 加快气、 血、 液的排出， 引流更加彻底， 且能够防止其反流， 有利于患者氧合状态的改善［10－11］； 此外， 还可平衡胸腔压力， 防止纵隔移位和肺部组织受压， 改善局部微循环而利于患者康复［12］。

值得注意的是， 患者若复合脊柱骨折、 颅内出血等外伤， 因牵涉多脏器或器官损伤， 救治时需把握好抢救时机， 分清手术顺序， 必要时行联合手术， 以免延误救治时机而致患者死亡； 注意骨折断端移位造成肋间血管或肺组织被刺破、 胸膜壁层破裂或在一定条件下原有血凝块脱落导致胸膜外血液流入胸腔内等情况均可造成延迟性血气胸的发生，故伤后应延长有无血气胸的观察时间， 避免漏诊；可适当放宽胸腔引流指征， 因胸腔引流造成的损伤远小于延误诊治和开胸探查； 术后严密观察引流管通畅情况、 引流物性质、 引流量和引流速率， 必要时行胸部X 线检查， 了解胸腔情况， 以便及时予以剖胸探查止血及肺组织修补或切除等。

综上所述， 与胸腔闭式引流相比， 胸腔负压引流对胸部外伤所致的血气胸治疗效果更佳， 能够有效缩短出血时间与肺复张时间， 改善氧合状态， 临床应用价值较高。