凝血酶-抗凝血酶复合物与红细胞分布宽度检测在急性胰腺炎严重程度及预后评估中的价值

柳 林，金 钧，黄 芳，王玉宇，许莹莹，王 俊

(苏州大学附属第一医院重症医学科，江苏 苏州 215001)

急性胰腺炎(Acute pancreatitis，AP)是多种原因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自我消化、水肿、出血甚至坏死的胰腺炎症反应，是常见消化道疾病之一，可导致巨大的身心和经济负担。研究[1-3]表明AP患者20%～30%可发展为重症急性胰腺炎，总体死亡率达15%，常合并全身炎性反应综合征(SIRS)及器官功能障碍(MODS)，一旦确诊，应及早转入重症监护病房进一步规范治疗。早期评估AP严重程度及预后对指导临床治疗意义重大。红细胞分布宽度(Red blood cell distribution width，RDW)是描述红细胞体积异质性的参数，可作为一项非特异性炎症指标[4]，是评估炎症反应的一个良好指标。研究[5]表明，RDW在预测重症患者预后方面有较高价值。凝血酶-抗凝血酶复合物(Thrombin-antithrombin complex，TAT)直接反映体内凝血酶的变化，是血管内凝血酶形成的主要标志，同时也是体内凝血障碍主要标志之一。国外研究[6]显示，血浆TAT水平与炎症因子间存在良好的关系。因此，我们推测外周血TAT和RDW在AP早期严重程度及预后评估中可能存在较大意义。鉴于此，本研究通过观察AP患者TAT及RDW等指标的变化探讨其在疾病严重程度以及预后评估中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年12月至2020年6月因AP入院的患者75例进行研究，其中男性45例，女性30例。根据《中国急性胰腺炎诊治指南》[7]分为轻症组(43例)和重症组(32例)。轻症组中，轻症急性胰腺炎(MAP)33例，中重度急性胰腺炎(MSAP)10例。重症组均为重症急性胰腺炎(SAP)患者。轻症组男性23例，女性20岁，平均年龄(53.18±16.17)岁；重症组男性22例，女性10例，平均年龄(51.83±19.86)岁。轻症组与重症组性别、年龄比较无统计学差异(均P>0.05)。又根据出院情况分为生存组(69例)和死亡组(6例)。生存组男性42例，女性27例，平均年龄(54.00±16.94)岁；死亡组男性3例，女性3例，平均年龄(56.50±20.42)岁。生存组与死亡组性别、年龄比较也无统计学差异(均P>0.05)。病例纳入标准：符合《中国急性胰腺炎诊治指南》标准的成年患者。排除标准：①有恶性肿瘤病史者；②血液系统疾病者；③妊娠或哺乳期妇女；④自身免疫性疾病者；⑤合并其他严重感染者；⑥住院时间短于7 d者。

1.2 研究方法 患者入院第1、3、7天清晨抽取空腹静脉血3 ml，以3500 r/min离心30 min，静置后留取上清液，封管编号后放置冰箱中-81 ℃保存待测。TAT、白细胞介素-6(IL-6)、蛋白C(PC)、蛋白S(PS)均采用酶联免疫吸附(ELISA)法测定，实验仪器为酶标分析仪Infinite F50，严格按试剂盒(批号：JL19344、JL14593、JL12851、JL11838；上海江莱生物有限公司)说明书进行相关操作。

1.3 观察指标 比较轻症组与重症组以及生存组与死亡组实验室指标[白细胞(WBC)、中性粒细胞(NE)、RDW、IL-6、PC、PS和TAT]，并行Logistic回归分析和受试者工作特征(ROC)曲线分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以M(P25，P75)表示，采用Mann-WhitneyU检验。采用Logistic回归进行危险因素分析。相关性分析采用Pearson法。采用ROC曲线分析各指标对AP患者严重程度及预后的评估价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 重症组与轻症组实验室指标比较 见表1。重症组第7天RDW，第3、7天TAT，第1、3、7天WBC和NE，第7天IL-6与轻症组比较有统计学差异(均P<0.05)。

表1 重症组与轻症组实验室指标比较

2.2 生存组与死亡组实验室指标比较 见表2。死亡组第3、7天TAT，第1、3、7天WBC和NE，第1、7天IL-6，以及第1、3天PS与生存组比较有统计学差异(均P<0.05)。

表2 生存组与死亡组实验室指标比较

2.3 AP患者预后影响因素Logistic回归分析 见表3。以AP患者预后情况作为因变量，将表2中单因素分析中有统计学意义的指标作为自变量，进行二元Logistic回归分析，结果显示第7天TAT和WBC，第1、3天NE和PS均为AP患者预后影响因素(均P<0.05)。

表3 AP患者预后影响因素Logistic回归分析

2.4 重症组AP患者IL-6与TAT相关性分析 AP患者第3、7天IL-6与第3、7天TAT水平呈正相关(r=0.301、0.561，P=0.025、0.000)。

2.5 各指标对AP患者预后评估价值ROC曲线分析 见表4。ROC曲线分析结果显示，第7天TAT曲线下面积(AUC)最大，截断值为21.04 ng/ml，灵敏度为83.3%，特异性为38.8%。

表4 各指标对AP患者预后评估价值ROC曲线分析

3 讨 论

AP是胰腺的一种炎症性疾病，是多种因素导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自我消化、水肿、出血甚至坏死。细胞损伤后，会导致巨噬细胞和中性粒细胞活化和募集，而胰蛋白酶激活导致进一步的细胞损伤以及其他消化酶的激活，最终引起胰腺组织大规模破坏。AP病程中常伴有凝血功能改变[8]，AP早期血液中大量炎症因子激活导致患者出现高凝状态，系统性炎症反应进一步损害凝血与抗凝和纤维蛋白溶解之间的平衡，而血管内皮细胞异常激活可导致小血管血栓与微血栓的形成[9-10]。AP胰腺水肿坏死时导致腹内压升高，会造成胃肠道血管血流速度减慢甚至停止，从而导致血栓形成。因此，临床上可以通过监测凝血功能变化来推测AP严重程度及疾病进展，亦可以作为指导下一步治疗方案的手段。

本研究中75例AP患者中，重症组32例(发生率42.6%)，住院期间生存患者69例，死亡患者6例(死亡率8%)，与国外研究[11-12]基本相符。本研究中发现重症组与轻症组比较、死亡组与生存组比较，第1、3、7天WBC及NE均具有统计学差异。由于WBC与NE是经典炎症反应标记物，在炎症反应中会显著升高，但因常受药物、免疫等因素影响而缺乏特异性。我们前期研究[13]发现，AP患者临床评分以及炎症因子IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)随着胰腺炎严重度加重而增加，呈一定正相关性，这也与本研究中重症组IL-6水平显著高于轻症组，死亡组IL-6水平显著高于生存组相吻合。进一步分析发现，重症AP患者第3、7天IL-6水平与第3、7天TAT水平呈正相关性，表明炎症可能会导致凝血系统激活，凝血系统成分也可能会显著调节炎症反应，两者互为因果。已有实验表明抑制IL-6完全消除了依赖于组织因子的凝血酶的产生[14]。PC是主要由肝脏产生的维生素K依赖的丝氨酸蛋白，凝血酶激活PC不仅可以降解凝血因子Ⅴ和Ⅷ，还可以通过TAT与内皮细胞PC受体结合，促进纤维蛋白溶解和抗凝。活化的蛋白C不仅是一种抗凝剂，而且在凝血、炎症、细胞凋亡和血管通透性之间也发挥重要作用[15]。PS则是PC的重要辅助因子。本研究中，死亡组与生存组,第1、3天PS比较差异有统计学意义，但PS评估AP患者预后的ROC曲线中AUC值较低，预测价值不大，考虑可能与本研究中所测PS与PC为血液中含量而非活性，组间PS与PC比较尽管无统计学差异，但其活性可能在评估AP患者严重程度及预后方面有重要意义[16]。

RDW是反映红细胞大小离散程度(即外周血红细胞体积异质性)的一种参数，炎症反应导致红细胞死亡增加并诱导红细胞成熟障碍，进而减少红细胞寿命，同时可以抑制骨髓造血与铁代谢，导致大量体积大而不成熟的网织红细胞释放入血，进而导致RDW增加，是决定死亡风险的显著预后指标[17-18]。本研究中重症组第7天RDW与轻症组比较差异有统计学意义，但生存组与死亡组间比较却无统计学差异，因此RDW对评估AP严重程度及预后效果并不理想，但考虑本研究样本量较小，可能存在偏倚，需进一步扩大样本量进行研究。

TAT是凝血酶与抗凝血酶结合形成的复合物。病理状态下，凝血酶原裂解生成凝血酶，同样很快被抗凝血酶中和，形成相对稳定的TAT复合物，因此TAT直接反映了体内凝血酶的变化，是血管内凝血酶形成的主要标志。外周血TAT水平与凝血平衡状态密切相关，因而可以灵敏地反映体内凝血状态的改变，其水平增加与血栓形成风险密切相关[19]。同时，TAT也被发现与某些疾病预后存在关联[20-22]。2016年日本血栓与止血学会(JSTH)提出的弥散性血管内凝血(DIC)新标准包括TAT、可溶型纤维蛋白(SF)和凝血酶原片段F1+2等生物标志物，以此来提高DIC标准的敏感性和特异性[23]。本研究中轻症组与重症组、生存组与死亡组第3、7天TAT比较差异均有统计学意义，而且Logistic回归分析显示第7天TAT是AP患者预后的独立危险因素，同时第7天TAT在ROC曲线中AUC值最大，优于传统炎症反应标记物WBC与NE。当第7天TAT大于21.04 ng/ml时，预测AP患者预后效果较好。

综上所述，TAT是评估AP患者严重程度及预后的良好指标，其升高提示AP患者预后不良，早期改善患者凝血功能可能会给患者带来益处。但本研究中样本量较少，且由于将轻症与中重度AP归为一组进行分析，可能存在一定局限性，仍需扩大样本量进行更深入的研究。