术前一期行CT引导下肾穿刺造瘘在输尿管软镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石合并感染性肾积水患者中的应用效果▲

邹 雄 许武军 王斌辉 唐亚纯 廖国涛 陈 仙

(1 南华大学附属第二医院泌尿外科,湖南省衡阳市 421001,电子邮箱：2574969074@qq.com；2 南华大学附属南华医院泌尿外科,湖南省衡阳市 421002)

随着科学技术与泌尿外科手术器械的不断更新,泌尿系结石的治疗方法越来越多,输尿管软镜钬激光碎石术已成为泌尿系结石微创治疗的常用方法,其通过人体自然通道来处理结石,具有创伤小、恢复快等优点[1],但是术中不可避免的需要持续灌注水压或人工注水来保持手术视野清晰,这就为细菌及内毒素进入血液创造了条件,从而导致尿源性脓毒血症的发生[2]。输尿管软镜钬激光碎石术相关尿源性脓毒血症的发生已成为影响患者术后康复的重要因素[3],如何减少输尿管软镜钬激光碎石术相关尿源性脓毒血症的发生具有重要意义。目前输尿管软镜钬激光碎石术相关尿源性脓毒血症的主要预防措施是控制术前感染和调整术中灌注压力,但是效果均不理想[4]。本研究回顾性分析55例单侧输尿管上段结石合并感染性肾积水患者的临床资料,观察术前一期行CT引导下肾穿刺造瘘在输尿管软镜钬激光碎石术治疗单侧输尿管上段结石合并感染性肾积水患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月至2019年7月期间在南华大学附属第二医院泌尿外科治疗的55例单侧输尿管上段结石合并感染性肾积水患者的临床资料。纳入标准：(1)经临床症状及影像学检查确诊为单侧输尿管上段结石合并感染性肾积水患者；(2)均为初次发病,结石大小为1.0～2.0 cm；(3)入院后首次尿常规检查显微镜下可见脓细胞和红细胞,亚硝酸盐阳性。排除标准：(1)铸形结石、不规则形肾结石、鹿角形结石的患者；(2)全身状况差、不能耐受手术者；(3)合并其他急慢性感染的患者；(4)糖尿病患者；(5)凝血功能异常的患者。根据手术方式将患者分为对照组30例和观察组25例,两组患者一般资料的比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 两组患者术前均采用第三代头孢规律抗感染治疗,术前1～3 d复查尿常规白细胞计数为20～50个/HP、血常规白细胞计数为(4～12)×109/L后进行手术治疗。观察组患者在局部麻醉下行CT引导下肾穿刺造瘘：常规进行肾脏CT扫描,确定患肾穿刺部位、穿刺角度及深度,并在体表标记。患者取俯卧位,以2%利多卡因进行局部麻醉,用8F腹腔引流管穿刺套件进行穿刺,CT扫描确定穿刺针位于患侧肾盏内,经穿刺针置入微导丝,退出穿刺针,于穿刺处皮肤做一约3 mm切口,经微导丝置入扩张管,扩张到位后拔除扩张管,经导丝留置8F引流管,拔除导丝,见尿液引流通畅后再次CT扫描确定导管位于患侧肾盂,然后妥善固定造瘘管。穿刺造瘘术后2～4周二期行输尿管软镜下钬激光碎石术治疗：采用全身麻醉,患者取截石位,术中通过注射器从软镜的侧孔注水保持视野清晰,在输尿管硬镜及斑马导丝辅助下经尿道置入12/14F输尿管软镜鞘,经软镜鞘置入输尿管软镜,上行至输尿管找到结石后将结石推入肾盂,用钬激光将结石粉碎,部分较大碎石使用套石网篮取出,碎石至结石直径<4 mm时可考虑结束碎石。于出院前2 d拔除造瘘管。对照组患者采用一期行输尿管软镜钬激光碎石术治疗,手术步骤同观察组。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术时间、住院费用、术后血常规白细胞计数恢复正常所需时间、术后尿常规白细胞计数恢复正常所需时间、术后住院期间的最高体温,以及术毕即刻、术后24 h的血清C反应蛋白水平。血常规白细胞计数正常范围为(4～10)×109/L；尿常规白细胞计数正常为尿常规显示尿白细胞(-),或者镜检白细胞计数<12个/HP。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示,比较采用t检验或t′检验。计数资料采用例数(百分比)表示,比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

观察组手术时间、血常规白细胞计数恢复正常所需时间、尿常规白细胞计数恢复正常所需时间均短于对照组,且术后住院期间最高体温及术毕即刻、术后24 h的C反应蛋白水平均低于对照组(均P<0.05),但两组患者的住院费用比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者观察指标的比较(x±s)

3 讨 论

随着泌尿外科腔镜技术的发展以及对泌尿系结石认知的改观,输尿管软镜下钬激光碎石术正逐渐取代传统的体外冲击波碎石术与经皮肾镜碎石取石术,成为治疗2 cm以下的输尿管上段结石及肾结石的首选治疗方法,其具有创伤小、恢复快、碎石效率高等优点[5-6]。输尿管软镜下钬激光碎石术既弥补了体外冲击波碎石术的结石清除率不高的不足,又避免了经皮肾镜碎石术对肾脏穿刺所造成的损伤[7]。然而,输尿管软镜下碎石取石术仍不可避免地存在术后感染的风险,并且一旦发生脓毒血症,患者死亡率较高[8-9]。因此,如何预防腔镜下碎石术后感染一直是学者研究的热点。近年来关于术前行肾穿刺造瘘预防经皮肾镜碎石术术后感染的研究报告较多,而有关输尿管软镜下钬激光碎石术前一期行肾穿刺造瘘的研究报告仍然较少。因此,本研究回顾性分析输尿管上段结石合并感染性肾积水患者的临床资料,探讨术前一期行CT引导下肾穿刺造瘘在输尿管软镜下钬激光碎石术治疗单侧输尿管上段结石合并感染性肾积水患者中的应用效果,为临床治疗此类患者提供参考。

余家俊等[10]研究发现,严格控制手术时间可以预防输尿管软镜下钬激光碎石术术后感染的发生。有研究表明,腔内碎石术中灌注压的降低能够减少细菌进入血液循环系统,对预防术后感染的发生具有积极意义[11-13]。此外,腔内碎石术中减少肾盂输尿管黏膜的损伤,同样能减少术后尿源性脓毒血症的发生[7]。因此,如何在减少手术时间、降低术中灌注压、减少输尿管黏膜损伤的同时,达到相同的碎石效果,是我们研究如何预防输尿管软镜下钬激光碎石术术后相关感染发生的一个可行思路。本研究中,观察组患者先采用一期CT引导肾穿刺造瘘,造瘘针选择较小的8F腹腔引流穿刺套件针,留置8F导尿管,造瘘口较小,对肾脏的损伤小,在术前能够很好地引流出尿液或脓尿,减轻肾积水程度,为降低输尿管软镜下钬激光碎石术治疗时肾内灌注压起到了积极的作用,可提供更加清晰的手术视野,为提高结石清除率、减少手术时间与术后感染的发生奠定了基础；CT引导下穿刺造瘘能清晰地显示整个穿刺过程,并且能清楚地辨别各邻近器官和肾脏的位置,肾积水较轻的情况下也能进行穿刺。本研究结果显示,观察组手术时间、血常规白细胞计数恢复正常所需时间、尿常规白细胞计数恢复正常所需时间均短于对照组,且术后住院期间最高体温及术毕即刻、术后24 h的C反应蛋白水平均低于对照组(均P<0.05),说明对于输尿管上段结石合并感染性肾积水的患者,术前一期行CT引导肾穿刺造瘘是有益的,其原因可能为术前行肾穿刺造瘘能够降低肾脏的灌注压力,术中从软镜侧孔注入的水可从造瘘口流出,在保持手术视野清晰的同时,能降低肾盂内压力,减少内毒素进入血液循环系统的概率,从而减少感染的发生。

综上所述,输尿管上段结石合并感染性肾积水患者一期行CT引导下肾穿刺造瘘,二期行输尿管软镜下钬激光碎石术治疗可以有效地减少腔内碎石手术时间,预防输尿管软镜钬激光碎石术相关感染风险的发生,利于患者术后恢复。但由于本研究样本量较少,且选择病例时存在一定的偏倚,其结论还有待加大样本量来进一步验证。