广西城乡居民基本医疗保险一体化背景下筹资标准测算及可负担性分析▲

张伟艺 赵劲民 冯启明 罗红叶 赵歆妍

(1 广西医科大学信息与管理学院，南宁市 530021，电子邮箱：xgweiyi142@163.com；2 广西医疗保险研究协会，南宁市 530022)

自2016年国家提出整合城乡居民医疗保险，全国各省份积极响应，逐步完成整合工作。2017年广西人社厅发布《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》，提出2017年起正式将城乡居民基本医疗保险和新农合进行合并。筹资作为医疗保险得以发挥其作用的基础，也是医疗保险工作开展的基础，筹资标准的制定及其合理性对医疗保险基金的后续运行风险管理有重要意义。目前城乡居民医疗保险的一体化整合工作正处于初期阶段，基金的筹集工作也处于探索阶段。城乡居民医疗保险运行至今，关于既定的筹资标准是否合理，以及筹资与医疗保险支出是否平衡等问题有待解决。因此，本文通过保险精算相关模型中的保险成本子模型，从医疗保险支出成本的角度出发，对2017～2019年广西城乡居民基本医疗保险的理论筹资标准进行测算，并通过对比同期广西居民的整体经济情况，分析理论筹资标准的合理性和居民可负担性，为优化广西城乡居民医疗保险的基金筹资标准和主体负担结构提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 广西全区于2017年1月1日起开始实行全区统一的城乡居民医疗保险制度，目前城乡居民基本医疗保险制度的整合工作正稳步进行，本研究对广西2017年整合城乡居民医疗保险以来，城乡居民医疗保险所需的人均筹资额进行测算。研究所用数据均来源于2017～2019年广西医疗及生育保险基金年报，以及2017～2019年的《广西统计年鉴》。考虑到数据的可获得性和长期测算的变动性，以及本研究对城乡居民医疗保险整合初期筹资标准测算的目的性，将选取2017～2019年的数据进行短期测算。

1.2 基于医疗保险成本的筹资测算

1.2.1 模型选择及算法:居民医疗保险制度的推出，本质是为了保障参保人员的医疗需求，基本医疗保险筹资遵循“以支定收”的原则，本文以此为出发点，对居民医疗保险支出总数进行测算。本文选取国际劳工组织和国际社会保障协会推出的社会健康保险筹资模型(ILO模型)中的保险成本子模型，对广西城乡居民医疗保险的成本进行测算，该模型的保险成本子模型认为医疗保险成本包括医疗补偿费、风险储备金和管理费用。因此，基于医疗保险成本的筹资标准可表示为(式1)：筹资标准=医疗保险成本=医疗补偿费+管理费用+风险储备金。

广西城乡居民基本医疗保险按照“分级、分项”的规则对居民的医疗费用进行报销，分级即医疗机构按不同等级划分，分项即分为普通门急诊、门诊大病、住院3项；通过整理2017～2019年广西医疗及生育保险基金年报可得到广西城乡居民医疗保险待遇支出的统计口径分别为基本医疗保险待遇支出(包含住院支出和门诊支出)及购买大病保险支出，即参保人员的医疗保险总成本。根据成本计算模型的基本思路，及不同分类的医疗补偿费,筹资标准可表示为(式2)：筹资标准=医疗保险成本=住院医疗保险待遇支出×住院保险因子×住院增加系数+门诊医疗保险待遇支出×门诊保险因子×门诊增加系数+管理费用+风险储备金。式2中，住院、门诊医疗保险待遇支出均为当年从医疗保险基金的统筹支出。保险因子反映实施医疗保险后参保人对医疗服务利用的增加程度，以及医疗保险实际报销比例对医疗消费需求的影响程度。增加系数是用以表示在医疗服务价格上涨及人均收入提高等因素影响下对医疗服务需求增加而造成医疗费用上涨的评价指标。管理费用是指保险机构或医疗保险经办机构为管理和组织保险运营而发生的各项费用。风险储备金是指为了应对不可预估的风险或预算误差造成的赤字而筹集的预留备用金，用以补偿未知风险带来的损失。

本文依据“以支定收”的筹资原则对城乡居民的医疗保险成本进行测算，所得结果为适配当年医疗需求的医疗保险支出成本，可作为理论筹资标准。由于基本医疗保险的筹资分为个人缴费和财政补贴部分，因此可根据不同年份个人和财政不同的负担比例推测理论个人筹资标准和财政补贴标准。

1.2.2 参数说明:广西壮族自治区人社厅于2017年发布的《关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》显示，广西城乡居民基本医疗保险的补偿比例按医疗机构等级来划分不同的报销比例，从三级到一级医疗机构，报销比例为90%到50%不等，因此在医疗保险成本的计算中也将分别按医疗机构的分级进行测算。

1.2.2.1 医疗保险待遇支出:在社会医疗保险中，在统筹医疗基金支付范围以内，起付标准以上，最高支付限额以下，由统筹医疗基金支付的医疗费用支出属于医疗保险待遇支出。ILO保险成本子模型中的医药报销费即为统筹医疗基金的支出，广西城乡居民基本医疗保险待遇支出分为门诊统筹支出、门诊大病(慢性病)统筹支出及住院统筹支出，本研究分别对上述3个分类下的医疗保险待遇支出进行计算。

1.2.2.2 保险因子:保险因子反映实施医疗保险后参保人对医疗服务利用的增加程度，其基础计算公式为：F(R)=1+B。其中R为补偿比，B为待定系数。广西城乡居民基本医疗保险统筹支出的统计口径分为一、二、三级及其他未定级医疗机构，结合既往研究[1]并参考文献[2]，采用以下修正公式分别对不同级别医疗机构所对应的保险因子进行测算，(1)一级及其他未定级医疗机构：F(R)=1+1.1×(R-0.1)；(2)二级医疗机构：F(R)=1+1.15×(R-0.2)；(3)三级医疗机构：F(R)=1+1.21(R-0.35)。上述优化的修正公式中，R为实际补偿比，该情况保险因子是假定以补偿比为20%时的F(R)倍，将2017～2019年不同分级下的医疗保险补偿比带入计算，即可得到2017～2019年相对于20%补偿比的保险因子。

1.2.2.3 增加系数:增加系数反映在多种因素影响下医疗服务需求增加导致医疗费用上涨的程度。基于本研究数据的可及性及短期测算的目的，采用连续两年人均医药费用比值法对增加系数进行测算。通过统计数据计算出2011～2016年的人均医药费，计算每年的增长率和比值，取5年增长率的平均值并加1，即为增加系数。

1.2.2.4 管理费用:管理费用是各类医疗保险经办机构为了维持医疗保险管理机制正常运作所需的消耗和成本支出。一般认为管理费率控制在医疗保险基金的10%以内，以5%的比例为宜[3]。但由于目前广西各地市的医疗保险经办机构管理所需的人员经费、公用经费是由上级或统计财政预算拨出，而不是从医疗保险基金中单独拨出，故在测算中不考虑管理费用的影响。

1.2.2.5 风险储备金:风险储备金是用于应对突发医疗风险等情况，用以补偿损失的备用金，一般情况下，风险储备金的比例不应超过当年医疗保险基金的10%，结合广西近年来医疗保险基金收支和运行情况，在医疗保险基金相对较充足的条件下，本研究根据研究经验选取5%作为风险储备金的计算标准[4]。

1.3 筹资标准的可负担性分析方法 城乡居民医疗保险遵循自愿参保原则，立足社会经济发展水平和依据各方承受能力合理确定筹资水平的原则，若要促进居民参保，提高基金抗风险能力，则筹资标准的制定应考虑个人的筹资能力和筹资可负担性，个人筹资额不应超过个人筹资能力。城乡居民医疗保险整合后，城镇居民和农村居民的二元结构依旧存在，缴费的主要群体包括农民以及城镇中无收入或无固定收入群体，该群体缴纳的保费基本来源于农村及城镇居民的个人可支配收入。参考《广西统计年鉴》可知，城乡居民的可支配收入一般用于消费性支出、财产性支出、转移性支出及储蓄等，其中必要支出为消费性支出，居民可支配收入在扣除消费性支出后，即为居民自身可自由支配的收入，可自由用于财产性支出、转移性支出或储蓄。在不考虑其他影响因素的情况下，居民的可支配收入减去消费性支出后即为个人所能缴纳的最高筹资额，即为筹资能力。

个人最高筹资额为城乡居民个人最大负担能力下的筹资额，表1的计算结果为基于医疗保险成本角度得出的个人理论最低筹资标准，实际个人筹资若介于最高和最低筹资标准之间则最为合理。根据上述分析，居民人均可支配收入在除去必要性的消费性支出后，为个人最高可自由支配收入，若进一步将理论个人筹资标准与个人最高可自由支配收入进行比值，即可判断在该理论个人筹资的标准下居民的可负担性，即理论筹资占比越高，居民的支出用于支付医疗保险的部分越多，则居民的负担越重。

2 结 果

2.1 不同缴费群体的理论人均筹资标准测算结果 根据前文列出的模型及定义的各项指标，计算出不同级别卫生医疗机构的医疗保险成本，经过汇总整理可得到当年医疗保险的理论总成本，根据各年统计的参保人数即得出理论人均医疗保险成本。根据“以支定收”的筹资原则，人均医疗保险成本的支出可作为理论人均医疗保险的筹资标准。由于广西城乡居民医疗保险的缴费主体分为成年人、学生儿童和大学生，因此，根据不同类别的人数可进一步得出不同缴费群体的理论人均筹资标准，见表1。

表1 2017～2019年不同人群的理论人均筹资标准(元/人)

2.2 不同缴费群体个人缴费和政府补贴标准 根据上述计算得到的人均筹资标准，结合2017～2019年广西城乡居民医疗保险的个人缴费和政府补贴的比例(分别为1 ∶3、1 ∶3.6和1 ∶4.6)，进一步细化不同缴费主体的缴费标准，见表2。

表2 2017～2019年不同人群个人缴费和政府补贴标准(元/人)

2.3 2017～2019年广西城乡居民筹资标准、可负担性及缴费率 根据表1得到的2017～2019年理论人均筹资标准及《广西统计年鉴》中的广西居民人均可支配收入和人均消费性支出(人均可支配支出)数据，可得出理论最高和最低筹资标准下的居民缴费率，以及理论筹资情况下居民的可负担性，见表3。2017～2019年个人与政府的负担比例分别为1 ∶3、1 ∶3.6及1 ∶4.6。根据表2得到的不同人群的理论个人筹资额，可进一步计算得到2017～2019年不同人群的缴费率，见表4。

表3 2017～2019年广西城乡居民筹资标准及可负担性

表4 2017～2019年不同人群缴费率(%)

3 讨 论

3.1 人均筹资标准及可负担性分析 既往研究显示，医疗保险要发挥其医疗保障的作用，则筹资额需达到人均收入的1%～3%[5]。本研究结果显示，广西2017～2019年城乡居民医疗保险理论筹资标准分别为755元/人、880元/人和1 168元/人，对应的理论缴费率分别为3.79%、4.09%及5.01%。这提示本研究测算出的理论人均筹资结果能满足广西城乡居民医疗保险待遇基础支出，同时也能提高医疗保险基金的抗风险能力。进一步计算得到个人应负担的筹资标准，以该理论筹资标准为基础，对应的居民缴费率分别为0.94%、1.09%及1.49%，均低于居民整体筹资负担，说明在居民可支配收入中，有关医疗保险缴费的支出占比较低，即居民在医疗保险筹资缴费方面的负担相对较轻。根据本文数据，最高筹资额逐年提升，按当前经济发展趋势，居民的人均可支配收入也逐年提高，筹资水平也不断加强，说明在个人缴费标准上可根据经济发展及人民生活水平变化适当提高，提高个人筹资水平。

3.2 各人群缴费标准分析 根据本文的测算结果，2017～2019年不同人群的缴费标准由高到低分别为成年人、学生儿童、大学生，主要原因是成年人的中老年人及学生儿童群体相较于其他年龄段的普通成年人对医疗保险的需求和实际使用率都较高，因此这两个群体的医疗保险待遇支出也相对较高，从而增加了这两个群体的医疗保险成本，同时也提高了筹资标准。回顾2017～2019年期间广西城乡居民医疗保险3种群体的实际个人筹资额可发现，成年人群体的个人筹资额在147～228元/人范围内，学生儿童群体的个人筹资额在149～229元/人范围内，大学生群体个人筹资额在140～222元/人范围内，3个群体每年的筹资额相差不大。根据本文的测算结果，成年人、学生儿童和大学生3个群体的理论人均筹资标准比例约为4 ∶2 ∶1，而当前这3个群体的实际个人筹资比例基本相同，说明城乡居民的医疗保险筹资额有一部分转由大学生群体承担，即这种不平衡的缴费现象存在不合理性。目前广西的城乡居民个人筹资标准在3个群体的筹资比例上没有体现平衡性，在制定不同人群的筹资标准时应考虑其各自医疗需求及医疗待遇支出的成本，可考虑适当提高成年人群体的缴费标准[6]。

3.3 医疗保险基金的筹资负担比例有待完善 广西城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的筹资机制，在筹资标准固定的情况下，个人缴费和政府补贴的占比为此消彼长的关系，个人缴费相对较低时则政府补贴增加。回顾2016～2019年政策规定的实际筹资标准，2016年未实行城乡居民医疗保险一体化时，城镇居民医疗保险和新农合的个人与政府负担的费用比例分别约为1 ∶2.8和1 ∶1.24，而在2017年城镇居民医疗保险和新农合合并之后，由于医疗费用提高及政府补贴力度加大等原因，2017～2019年城乡居民医疗保险的个人缴费与政府的负担比例分别变为1 ∶3、1 ∶3.6及1 ∶4.6，政府补贴在总个人筹资中占比约80%。我区目前城乡居民医疗保险筹资比例不合理，相较于国际上1 ∶1或2 ∶1的比例设计，属于过高水平[7-8]，财政补贴在整个筹资比例中占比过大，且筹资水平的增长过度依赖财政，个人缴费占比较小，有可能加大医疗保险基金的风险。因此，应进一步完善医疗保险筹资的分担机制，优化个人缴费和政府补助结构。