子宫炎症性肌纤维母细胞瘤的临床病理学特征及分子病理学研究

李菲菲，马紫瑜，朱逸飞，李金航，宋姜楠，王昀，姚元庆，吴焕文，刘爱军

100853 北京，解放军总医院第一医学中心 病理科(李菲菲、李金航、王昀);100700 北京，解放军总医院第七医学中心 病理科(马紫瑜、朱逸飞、刘爱军)，妇产科(宋姜楠、姚元庆);100730 北京，北京协和医院 病理科(吴焕文)

炎症性肌纤维母细胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor,IMT)是一种具有低度恶性潜能的间叶性肿瘤，有局部复发的趋势，但转移风险低[1]。IMT可特征性地表现为ALK、ROS1、RET和NTRK3等激酶的编码基因融合，其中以ALK常见[2]。ALK是一种跨膜受体酪氨酸激酶，涉及染色体2p23上ALK位点重排，导致ALK的3’端激酶编码部分与其伴侣基因的5’端发生融合，使得IMT的激酶结构域处于5’端伴侣基因启动子的强烈影响下，发生ALK蛋白表达[2]。

近年来，随着基因检测的不断发展，IMT作为子宫的原发肿瘤逐渐被认知，在女性生殖道的子宫间叶肿瘤，尤其是呈黏液样间质改变的梭形细胞肿瘤，如果ALK阳性，则高度考虑为IMT[3]。本研究尝试将免疫组织化学、荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization,FISH)与RNA测序与组织形态学相结合，进一步探究ALK在子宫IMT中的表达分布，总结三者在判断该肿瘤中的作用，为今后的临床病理诊断、靶向治疗提供可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年1月至2019年9月解放军总医院诊断的5例子宫IMT患者资料，包括性别、年龄、临床症状/体征、肿瘤发生部位等。其中1例在我院手术治疗，4例为外院会诊病例。

1.2 方法

所有病例标本均经10%中性福尔马林液固定，常规石蜡包埋，切片，HE染色。

1.2.1 免疫组织化学染色 采用EnVision两步法。一抗ALK(D5F3)购自北京中杉金桥生物技术有限公司，ER、PR、Vimentin、SMA、Desmin、CD10、CD117、CK、Ki-67的检测试剂购自福州迈新生物有限公司，操作按说明书进行。

1.2.2 FISH检测 所有病例均进行了ALK原位杂交检测(Vysis ALK Break Apart FISH Probe Kit)，操作按说明书进行。

1.2.3 RNA测序 采用基于杂交捕获的高通量测序方法，检测肿瘤石蜡标本中包括ALK在内的507个基因的突变，检测平台为二代测序Illumina NextSeq 500，操作流程按说明书进行。

2 结 果

2.1 临床病理特点

5例患者发病年龄32～47岁，平均(39.60±5.12) 岁。肿瘤位于子宫体肌壁间3例，黏膜下2例，初始诊断3例为平滑肌肿瘤，2例为内膜间质肉瘤，3例接受“肌瘤切除术”，2例接受子宫全切术。随访至今，暂无复发及转移。5例IMT具有相似的特征，在光镜下肿瘤主要由梭形细胞构成，富于黏液基质或局部间质黏液样变，部分黏液样区域细胞排列疏松，似束状平滑肌瘤样成分，黏液样区域与束状细胞密度高的区域无序交错排列(图1A)。所有病例的病理检查结果见表1。

2.2 免疫组织化学染色结果

5例肿瘤均呈ALK(图1B)、ER、PR、Desmin阳性表达；4例SMA呈阳性表达，1例不表达；3例CD10呈阳性表达，2例不表达；5例均不表达CD117和CK；Ki-67的增殖指数除1例较高为40%，其余4例均较低，分别为5%、2%、10%和10%。

2.3 FISH检测结果

5例子宫IMT均进行FISH检测，结果如表1所示，其中 4例为ALK基因分离检测阳性(图1C)，1例阴性(图1D)。阴性病例经过RNA测序证实存在THBS1-ALK基因融合(图1E)。

图1 炎症性肌纤维母细胞瘤

2.4 RNA测序结果

5例子宫炎症性肌纤维母细胞瘤病例中，1例未能进行基因检测外，其余4例均检测到ALK的基因融合，详细描述见表1。

表1 5例IMT的ALK检测结果

3 讨 论

IMT是一种由肌纤维母细胞和纤维母细胞组成，并伴有多少不等的浆细胞、淋巴细胞和/或嗜酸性粒细胞浸润的低度恶性潜能肿瘤，最初在肺中被描述，以前称为炎性假瘤、浆细胞肉芽肿或假肉瘤性肌纤维细胞增生，现已在多个解剖部位被报道，常发生于儿童和成人的软组织和内脏。IMT最初被认为是炎症后的修复反应，随着研究的深入，2001 年 Coffin等[4]通过免疫组化、免疫荧光及基因重排技术对40多例IMT患者研究发现，IMT是单克隆性增生，存在染色体 2p23上ALK基因重排和ALK蛋白的异常活化，是一种具有复发潜能的真性肿瘤。2002年WHO软组织肿瘤分类中正式将其命名“炎症性肌纤维母细胞瘤”，并明确性质和定义，结束了命名的混乱状态。子宫IMT为中间性肿瘤，少数可转移或有复发可能[1]。该病非常罕见，迄今为止文献中报道约80例[5-12]，大部分来自西方文献，国内对其报道较少，且缺乏相关基因检测的证据。子宫炎症性肌纤维母细胞瘤在形态学上虽具有异质性，但文献报道其含有与ALK相关的基因融合[13-15]。在先前的研究中发现，ALK 在女性生殖道 IMT 中阳性率可高达80%以上，甚至更高[6]。本研究中5例患者经免疫组化及分子检测证实均存在ALK融合基因，与文献报道的ALK在子宫炎症性肌纤维母细胞瘤的表达一致。有研究者曾发现ALK是子宫炎症性肌纤维母细胞瘤的特异性诊断标记物，认为 ALK是具有ALK融合的子宫间叶肿瘤的一种高度特异的免疫组化标记物，在子宫间叶肿瘤(尤其是呈黏液样间质改变的平滑肌肿瘤)的诊断中，如果观察到ALK阳性，则高度考虑为IMT[3]。

子宫炎症性肌纤维母细胞瘤具有低度恶性潜能。在一项研究中，Parra-Herran等[17]观察到，和那些具有良性过程的患者相比，复发性IMT是以黏液为主的肿瘤，且坏死和有丝分裂活性相对较高；但另一项研究[18]则发现只有肿瘤的大小在预后上具有统计学意义，同时观察到核分裂像>7/10HPF和以淋巴细胞浸润和以致密为主的排列方式可能增加复发的风险。在本次研究中，5例IMT均行手术治疗，除1例核分裂像为5/10 HPF，Ki-67增殖指数为40%，其余4例核分裂像及增殖指数都较低，随访6～18个月，尚未发现复发，但因为增殖指数较高的患者从接受手术至今才15个月，仍需密切随访观察有无复发。

鉴于子宫平滑肌肿瘤的发生频率很高，并且其中的一部分可表现出黏液样分化，可能与IMT之间存在明显的形态学和免疫表型的重叠，所以需要充分认识子宫IMT的免疫表型及分子特征以提高诊断的准确性。IMT有3种组织病理学形态：1)类似结节性筋膜炎样，肿瘤内间质呈黏液水肿样，类似结节性筋膜炎或肉芽组织；2)类似纤维组织细胞瘤样，梭形纤维母细胞和肌纤维母细胞密集成束状及编织状；3)类似纤维瘤病或瘢痕，瘤细胞稀疏，细胞之间伴有不同程度的玻璃变性及胶原化，明显时可成瘢痕疙瘩样，偶见钙化、砂砾体或骨化[12]。本组病例主要形态表现为黏液型和束状型,其中4例会诊病例原单位诊断恶性潜能未定的平滑肌肿瘤(2例)和低级别子宫内膜间质肉瘤(2例)，我院手术病例初始诊断考虑为平滑肌肉瘤，所有病例均通过免疫组化、FISH或(和)基因测序证实为IMT。并且子宫IMT中ER和PR常呈阳性表达[19]，雌激素和孕激素可能影响肿瘤的生长。对非妊娠期子宫IMT的文献回顾显示，63.6%的患者ER阳性，87.5%的患者PR阳性[20]，这与子宫外软组织IMT的性激素受体常呈阴性表达有所不同。在临床上，如果对IMT认识不足或缺乏充足的检查手段，很容易将此类肿瘤误诊为其他常见类型梭形细胞肿瘤。

在本次研究中，免疫组织化学和RNA测序证实存在ALK基因融合的病例，在利用荧光原位杂交分析时有1例出现了阴性结果。据文献报道，因为5’端的融合伴侣常与ALK位于同一染色体上，空间距离小，导致荧光原位杂交出现断裂分离的假阴性[3]，所以荧光原位杂交有时会低估ALK基因融合的真实发生率。免疫组化与FISH结果不符时，可以通过基因检测进一步验证。

我们总结了子宫IMT的临床病理及分子病理学特征，并着重观察了子宫IMT在免疫组织化学、FISH检测和RNA测序的一致性，表明免疫组化是一个非常敏感且特异的检测手段，为子宫IMT的诊断和鉴别诊断提供可靠依据。由于病例较少，目前尚难得出可靠的预判临床生物学表现的具体指标，需在收集更多的患者样本后做进一步研究。

作者声明：本文全部作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；并承诺论文中涉及的原始图片、数据资料等已按照有关规定保存，可接受核查。

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统的学术不端检测。

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

文章版权：本文出版前已与全体作者签署了论文授权书等协议。