接受不同治疗方式的宫颈癌患者治疗后生活质量评价*

孙培松，率光楠，田静， 张雯雯， 曲芃芃

300100天津，天津市中心妇产科医院 妇瘤科(孙培松、率光楠、田静、张雯雯、曲芃芃)，天津市妇产科研究所(张雯雯、曲芃芃)

近几十年来，由于检查及治疗手段的改进，早期宫颈癌检出率提高而且治疗效果也明显提升，随着宫颈癌患者生存率的逐步提高，患者的生活质量变成了更多学者的研究焦点[1-3]。 除了疾病本身对宫颈癌患者生理及心理带来的影响，疾病相关治疗及其并发症等也从各方面影响着他们的生活状态，甚至是夫妻关系，也极大地影响了患者的生活质量[4-6]。本文主要探讨影响宫颈癌患者生活质量的主要因素及各种治疗方式对生活质量的影响，以指导妇科肿瘤医师在临床工作中选择更合理的治疗方式；同时对局部晚期宫颈癌患者的心理反应做详细调查，以便在治疗中对患者做积极的心理辅导以提高患者的生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2019年12月因宫颈癌就诊于我院妇瘤科的102例患者。纳入标准：1)病理确诊的子宫颈细胞癌;2)临床FIGO分期IB～IIA期；3)患者对自己的病情充分了解；4)详细了解本研究后，签署知情同意并自愿参加研究。排除标准：1)合并其他部位肿瘤；2)因其他疾病行盆腔放疗或全身化疗；3)存在认知功能障碍或精神疾病无法配合完成问卷；4)中途失访或自愿退出研究；5)资料不全或可靠度低者。根据接受的治疗方式将患者分为3组：1)同步放化疗组：患者接受同步放化疗治疗；2)单纯手术组： 接受了广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术，年龄<45岁的患者均采取了卵巢侧盆壁悬吊术，3)术后追加治疗组 ：患者在接受广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术后补充了放疗或放化疗。

1.2 研究工具

1)设计问卷收集患者一般信息和临床资料；2)选用中文版癌症治疗功能评价系统共性模块(Functional Assessment of Cancer Therapy-General,FACT-G)(V4.0)量表和癌症治疗功能评价系统宫颈癌特异模块(Functional Assessment of Cancer Therapy with Cervical Cancer Subscale，FACT-CX)量表：按照量表设定，参与问卷的调查对象分别阅读关于生理状况维度(physical well-being,PWB)、社会和(或)家庭维度(social/family well-being,SWB)、情感状况维度(emotional well-being,EWB)和功能状况维度(functional well-being,FWB)的27个条目和关于宫颈癌特异性模块(Cervical Cancer-Specific Score,CCS)的15个条目，根据过去7天内的感受分别打出0～4分。总体分数范围在0～168分，研究对象的分值越高，其生活质量越好。

1.3 调查方法

所有纳入患者均由我院病理医师出具病理报告，由妇瘤科2位以上主任医师行妇科检查诊断，每位患者均行盆腔核磁检查评估并确定临床期别。问卷调查时间为全程治疗结束后2个月首次复诊时，进行问卷调查时家属不陪同，由门诊医师讲解并审核问卷[7]。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 宫颈癌患者的基本情况

纳入研究的102例患者中，同步放化疗组44例、单纯手术组35例、术后追加治疗组23例。对3组患者进行了年龄及文化程度的分析，发现年龄和文化程度对治疗方式的选择无明显影响，因接受同步放化疗的患者病理类型均为鳞状细胞癌，而腺癌及其它病理类型的同期别患者均采用了手术治疗，故未对病理类型做特殊标识。具体情况见表1。

表1 宫颈癌患者的基本情况

2.2 不同组别患者的FACT-CX总分及各维度得分的单因素分析

对不同年龄阶段、文化程度和治疗方式的宫颈癌患者的各维度得分、FACT-CX总分进行比较，不同年龄段FWB、FACT-CX和CCS有差异，随着年龄的升高，相应分数下降，代表生活质量下降；不同文化程度之间，各维度及总分差异无统计学意义；单纯手术组除SWB和EWB，其他得分都高于另外两组；对于PWB，单纯手术组得分最高，术后追加治疗组得分最低；3组SWB、EWB得分差异无统计学意义(表2)。

表2 不同组别患者的生活质量得分的单因素分析

2.3 以年龄为协变量对不同治疗方法组的协方差分析

除外年龄的影响后，发现治疗方式对患者的PWB、FACT-G总分和CCS的得分有影响(表3)。在纳入研究的患者中，除外年龄影响后同步放化疗组的患者在PWB和FACT-G上得到了最高的分数，术后追加治疗组的患者得到的分数最低。在CCS上，除外了年龄的影响后，单纯手术组的患者有着最高的得分，同步放化疗组的患者得分最低。

表3 除外年龄因素影响的协方差分析

PWB: Physical well-being; SWB: Social/family well-being; EWB: Emotional well-being; FWB: Functional well-being; FACT-G: Functional Assessment of Cancer Therapy-General; CCS: Cervix Cancer-Specific Scale.

FACT-CX=FACT-G+CCS

3 讨 论

在现代宫颈癌管理中，随着筛查手段的推陈出新和治疗方式的完善，患者的生存率也得到了极大的提高，但无论用哪种方法治疗都会有副作用，都会对患者的生活质量产生影响，如宫颈癌根治手术可能并发膀胱、直肠功能障碍，也可能出现盆腔淋巴囊肿、下肢淋巴水肿等；而放疗也可能会出现近期或远期的膀胱炎、直肠炎。因此，宫颈癌治疗不再局限于保证生存，如何提高患者的生活质量也成为更多学者的研究重点和临床医生关注的问题。

生活质量是一个多维的概念，不再只把目光放在如何提高患者的生存期，更多的把焦点放在患者的身心健康和社会角色，强调患者的功能状态和主观感受。 不仅仅关注患者的身体机能和心理功能，社会功能和疾病或治疗相关的症状也同样重要[8]。不同的肿瘤对生活质量的影响是不同的[9]。对于宫颈癌患者生活质量的研究还应把焦点放在治疗方式并发症产生的影响上。这些并发症的发生，不仅影响着患者的生理状态，更加剧了患者对疾病的恐惧心理，加深了对其罹患疾病的无助感，使其表现出对恢复之前生活状态的抗拒。多个研究表明，目前宫颈癌患者的生存质量普遍处在较低水平[10-11]。这就要求医务人员必须就如何提高她们生活质量的问题采取相应措施。

目前用于癌症病人生存质量评估的量表根据其适用范围分为以下几种：1)面向全体人群的一般普适性量表，也可用于癌症人群，包括总体健康问卷(GHO)等；2)癌症普适性量表，主要针对各癌种的患者，包括欧洲癌症研究与治疗组织的核心量表(QLQ-C30)等；3)癌症特异性量表，评价的是癌症患者生存质量的特异部分。本文采取的FACT是广泛用于癌症患者生存质量评估的普适性量表且具有较好的信效度[12-14]，由美国芝加哥的Weitzner等[15]研发，由测定共性部分的共性模块(FACT-G)和特定癌症的子量表共同构成。最初包括33个项目，经改良的第4版FACT-G减少至27个条目，由4个领域27个条目构成，具体内容包括:反映疾病和治疗引起的自身生理反应的FBW(含7个条目)， 代表患者及亲属朋友之间因疾病导致的社会关系变化的SWB(含7个条目)， 囊括了患病后精神状况和对疾病的态度变化的EWB(含6个条目)， 包括疾病对生活状态及工作影响的FWB(含7个条目)。FACT-CX由两部分构成，分别是FACT-G共性模块和专门针对宫颈癌的CCS，专门用于宫颈癌患者。CCS包括15个条目，涉及到治疗后引起的便血、血尿和异常阴道出血及性功能低下等相关改变。由万崇华等[16]进行汉化并测试，提示该中文版具有较好的可信度及反应度,并且可用于中国癌症患者的生命质量测定。

本研究中FACT-G总得分低于国外一项包括115例患者的研究的结果[17]。这可能由于生活质量与经济情况、不同健康理念等也有着密切联系，导致不同区域的人群存在差别。在PWB上，3组患者中分数较低的主要条目都包括患者出现了严重的精力不济和治疗副作用带来的困扰。无论是否除外年龄因素的影响，术后追加治疗组的患者在除去CCS外的几乎所有版块都得到了更低的分数，这和孟祥凯等[18]对315例宫颈癌患者生存质量的研究结果一致。接受手术治疗的患者主要表现为早期的盆腔淋巴囊肿、周围神经损伤、盆腔痛、置入尿管的不适感及性功能异常等，以及晚期的下肢淋巴水肿、尿储留等[19]。放疗则导致阴道异常出血、更年期症状、肠炎、膀胱炎、阴道粘连及生活困难等[8]。接受了叠加治疗的患者不仅要承受手术带来的术中出血和排尿困难、神经损伤等术后并发症，更会因接受追加放疗而出现肠炎、膀胱炎、骨髓抑制等症状，从而导致了较低的生活质量；当除外年龄因素的影响后，同步放化疗组的患者得到了最高的分数，这与既往研究同步放化疗患者相比于手术患者出现更多的身体症状的结果不同[20]，这可能是由于本研究调查时间为完成治疗后首次随访时，手术组的患者尚未从围手术期恢复，故术后并发症的存在导致了手术患者的生存质量分数较低。但是也无法否认，同步放化疗尤其是适型调强放射治疗，对减少放疗导致的胃肠道及泌尿道毒性有很大优势，而且能选择性地增加放疗剂量[21]，对老年患者也有较好的疗效[22]，在保证治疗质量的同时，还有效地保证了患者治疗后的生活质量。

在SWB和EWB上，不论是单纯手术组，还是同步放化疗组都表现出了较低的评分，较既往研究有着更低的生活质量[23]，这提示在中国天津地区，宫颈癌患者承受着更严重的心理困扰和社会压力。心理因素不仅和癌症的发生密切相关，更在治疗后疾病恢复期和患者的生存状态相互影响[24]。罹患癌症使患者的情感极度敏感，在疾病和相关治疗的影响下，患者会因过度担心而难以和亲人及朋友保持亲密关系，这使患者的孤独感和紧张情绪进一步加剧，从而再次加重了患者自身的心理困扰和社会压力，甚至出现自杀等行为，形成恶性循环[25-26]。这要求我们在精进治疗方式的同时，也要注意给予适当的心理辅导，积极的心理改变及来自亲友的支持可以有效舒解患者的负面情绪，减少因恐惧造成的对疾病和治疗的应激障碍，从而有效改善治疗后并发症[27]。

在FWB方面，3组患者都处于较低水平，说明宫颈癌对患者工作和生活状态产生了较大的负面影响，3组患者均表现出不愿意工作及不喜参加以往的娱乐活动。单纯手术组的得分较高，但是除外年龄因素影响后，同步放化疗组患者的得分高于单纯手术组，虽然不具有统计学意义，但这也提示现阶段采取的同步放化疗手段具有一定的推广价值。虽然患者在治疗期间要承受放疗和化疗带来的副反应，但是在合理地规划剂量和强度的情况下，可以保证治疗有效率的同时，兼顾患者的治疗后生活质量[28]。

在CCS上，除外了年龄的影响后，单纯手术组的患者有着最高的得分。单纯手术组影响生活质量的主要因素是手术引起的尿潴留而导致排尿异常，同步放化疗组的患者则表现为放疗导致的膀胱炎、肠炎和异常阴道出血症状，术后追加治疗组的患者不仅同时具有上述两组的症状且程度更重，还表现出了更多的焦虑等不良情绪，这与既往研究的结果相类似[29]。这提示我们在诊疗过程中要充分评估患者情况制定个性化治疗方案，避免根治手术后追加治疗。

综上所述，不同的治疗方式会对宫颈癌患者生活质量产生影响。随着在延长患者生存时间上取得了可观的进步，医务人员在提高治疗效果的同时还应充分考虑患者的生活质量。应充分评估患者的年龄、经济等情况后选择合适的治疗，尽量避免不必要的叠加治疗，并辅以适当的心理辅导。积极的心理改变及来自家庭的强大的支持可有效改善治疗后并发症。在临床实践中,妇科肿瘤工作者应该充分利用生物-心理-社会医学模式带来的先进理念，把这3个环节协调起来,让肿瘤患者生存与生存质量同步提高。本研究的局限性在于:未囊括婚姻状况、经济状况、肿瘤分期、手术方式等患者生活质量的其他潜在影响因素，应在未来进行补足，做更深入的研究。另外，只是近期研究，随时间推移、病理状态的改变及心理的适应，不同维度的评分会发生变化，生存质量也会随之改变，接下来的研究中应做动态的观察。

作者声明：本文全部作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；并承诺论文中涉及的原始图片、数据资料等已按照有关规定保存，可接受核查。

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统的学术不端检测。

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

文章版权：本文出版前已与全体作者签署了论文授权书等协议。