眩晕引颈试验在颈性眩晕诊断中的运用研究

★ 张卫华 石国栋 饶凯华 李德华（.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；.江西中医药大学研究生院 南昌 330004）

颈性眩晕（cervical vertigo，CV）是指由于颈椎退变、劳损、外伤、小关节错位等因素压迫或刺激椎动脉、交感神经或局部软组织致张力失调而出现以眩晕为主的一组症候群［1］。目前，颈性眩晕的发病机制和诊断仍然存有争议。在诊断颈性眩晕时，因部分患者在颈椎病相关体征之外，缺乏与眩晕相关的客观体征，故而排除其他诊断是必要条件［2］。在排除其他诊断时，因为良性阵发性位置性眩晕（BPPV）与颈性眩晕均可出现位置性眩晕，BPPV是颈性眩晕最需要与之鉴别的疾病［3］。一般认为，位置性眩晕患者诊断为BPPV 后即自动排除了颈性眩晕的可能。然而本课题组在多年临床工作中发现，部分诊断为BPPV的患者，经用相应的手法复位治疗后效果欠佳［4］，而重新诊断为颈性眩晕并采取相关治疗后取得了良效。有部分诊断为颈性眩晕的患者也存在类似的问题。本课题组分析，或许是源于临床工作中对于颈性眩晕的诊断，尤其是和BPPV的鉴别诊断存在问题。针对这一问题，本课题组经过长期临床实践，研发出眩晕引颈试验，对位置性眩晕患者进行体格检查，并针对其中因眩晕引颈试验阳性而诊断为颈性眩晕的患者进行相关治疗，效果令人满意［5］。本研究旨在进一步扩大临床应用研究，以探讨眩晕引颈试验对颈性眩晕的诊断价值，以及与BPPV的鉴别诊断价值，最终目的在于研发一项具有高度特异性的诊断颈性眩晕的体格检查方法。

1 资料

1.1 研究对象收集2017年12月—2019年7月江西中医药大学附属医院神经内科门诊和住院部符合颈性眩晕或BPPV常规诊断标准的眩晕患者各50例为研究对象，其中男41例，女59例，年龄22～68岁，平均年龄（46.93±10.07）岁。

1.2 常规诊断标准（1）颈性眩晕诊断标准：参照第二届全国颈椎病专题座谈会纪要［6］和国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［7］拟定。①眩晕，颈枕部疼痛或局部压痛明显；②位置性眩晕，可伴猝倒、视物不清、耳鸣；③旋颈试验阳性；④颈部影像学检查异常，如颈椎反弓、环枢关节失稳、颈椎间隙变窄等；⑤排除其他原因。

（2）BPPV诊断标准：依照2017年美国耳鼻咽喉头颈外科协会发布的更新版BPPV临床实践指南中的诊断依据［8］。①与重力相关的头部运动到某一位置出现短暂眩晕的病史；②Dix-Hallpike位置试验阳性（带扭转成分的垂直上跳性眼震诊断为后半规管BPPV），若Dix-Hallpike试验呈现出水平眼震或无眼震则行仰卧翻滚试验，阳性则诊断为水平半规管BPPV；③排除其他眩晕、头晕或不平衡的疾病。

1.3 纳入标准①因头颈部活动或体位改变而诱发的短暂眩晕（位置性眩晕）。②年龄在20～70岁，性别不限。③意识清晰，且生命体征平稳。④本人或家属知情，同意接受本临床试验并签署知情同意书。

1.4 排除标准①不符合上述纳入标准者。②既往有其他严重心、肺、肝、肾疾病及内分泌、造血系统疾病者。③妊娠或哺乳期妇女。④存在意识或者智力障碍不能配合者。⑤本人或家属知情但不同意接受本方法者。⑥低血糖、体位性低血压、内科疾病引起的眩晕、中枢性眩晕、小脑病变眩晕等。

2 方法

2.1 量化指标运用眩晕残障量表评分（DHI）和视觉模拟评分法（VAS）进行眩晕程度评估。VAS是参照疼痛视觉模拟量表［9］，对原表进行改良而来，其操作过程简便，临床运用广泛。

2.2 研究过程在眩晕引颈试验前，对两组符合入选标准的眩晕患者行眩晕残障量表评分（DHI）。再对眩晕引颈试验前后两组患者进行视觉模拟评分（VAS），根据患者在试验中的反应及VAS评分判定诊断结果，与常规诊断标准结果进行统计学分析。

2.3 试验操作步骤眩晕引颈试验包括眩晕引颈试验和引颈体位变换试验。（1）眩晕引颈试验。操作方法：①患者取端坐位，身体自然放松，头部呈中立位或稍前倾，平静呼吸，双眼平视前方，双手掌自然置于大腿。医师立于患者右侧面，略下蹲，两肘屈曲，以右手掌心托住患者下颌部，左手张开虎口托住其枕部。②医师以下肢从下蹲位起立的力量逐渐将患者头部向上牵引，使患者肩膀略微上抬持续约5 s，然后缓慢放下。③操作过程中注意观察患者表情及面色。操作完毕后询问患者在操作过程中有无不适，引颈试验过程中眩晕感有无减轻、加重或无变化，视物是否清晰或模糊等症状。（2）引颈体位变换试验。操作方法：如果患者眩晕与体位变换有关，则行眩晕引颈体位变换试验。①患者坐于检查床中间，身体自然放松，头部呈中立位。嘱患者保持双眼睁开，平静呼吸，双下肢伸直。医师立于患者侧方，以一手掌心托住患者下颌部，另一手以张开的虎口托住其枕部，将其头部向上牵引，使患者肩膀略微上抬。②保持向上牵引力固定头颈部的同时，迅速将患者由坐位变为平卧位，保持5～10 s。观察患者表情、面色，有无眼震，询问患者有无不适，眩晕有无发作或变化。如果患者有翻身侧卧诱发眩晕的症状，则进行下一步。③医师牵引患者颈部保持平卧位，由一助手两手分别托住患者肩部、髂后部，与医师配合，同步将患者转向一侧（若患者为左侧眩晕则转向左侧，反之转向右侧），保持5～10 s。询问患者有无不适，眩晕有无发作或变化。④医师保持牵引颈部，助手协助由侧卧位转为平卧位，助手将手松开。医师保持向上牵引力固定患者头颈部的同时迅速将患者由平卧位变为坐位，保持5～10 s。观察患者表情、面色，有无眼震，询问患者有无不适，眩晕有无发作或变化。然后医师缓慢放开患者头部。

注意事项：①针对检查时诉有发作和头颈活动相关的位置性眩晕患者，可直接进行试验；针对检查时没有发作和头颈活动相关的眩晕患者，先行颈椎运动负荷试验［3,10］以诱发眩晕，再行眩晕引颈试验检查。②在牵引前可以适当放松颈肌。③牵引力度以使患者肩膀略微上抬为宜。④检查过程中，当患者出现视物旋转、恶心呕吐等症状时应暂停试验。

2.4 眩晕引颈试验评判标准（1）眩晕引颈试验：在坐位进行眩晕引颈试验过程中，患者的眩晕感和/或视物模糊减轻者为阳性，无减轻或加重者为阴性。（2）引颈体位变换试验：在患者体位变换过程中，不出现眩晕和虽诱发眩晕但较其自行体位变换所诱发的眩晕程度减轻者为阳性，若眩晕无减轻者为阴性。阳性者诊断为颈性眩晕，阴性者诊断为BPPV，见表1。

表1 眩晕引颈试验评判标准

2.5 统计学方法采用SPSS 26.0统计软件对临床收集数据进行统计，计数资料采用t检验，计量资料采用卡方检验，进行Pearson 相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组眩晕引颈试验前DHI评分比较见表2。

3.2 两组眩晕引颈试验前后VAS评分比较见表3。

表3 两组眩晕引颈试验前后VAS评分比较（ ，n=50） 分

3.3 常规诊断方法与眩晕引颈试验对颈性眩晕和BPPV的诊断结果比较见表4。

表4 常规诊断方法与眩晕引颈试验对颈性眩晕和BPPV的诊断结果比较 例

4 讨论

BPPV是头部运动或身体姿势变动诱发的短暂的眩晕发作，是一种最常见的外周前庭功能紊乱，属于内耳疾病。BPPV的发病机制主要有两种学说：一种是1969年Schuknecht提出的嵴顶结石理论，认为变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶，使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液，导致嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感，当头位改变时，出现眩晕和眼震；另一种是Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症的概念，认为变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中，碎片移动时推动内淋巴液，牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋，引起眩晕发作。简而言之，两种假说均认为BPPV的眩晕发作源于壶腹嵴受到刺激。

目前认为Dix-Hallpike位置试验及滚转试验阳性是BPPV诊断的重要方法，但因为BPPV变位试验诱发的特征性眼震辨析缺乏系统的客观量化指标，且具有潜伏期和疲劳性等特点，故而其诊断的准确性与临床医生的操作的精准和熟练度密切相关，给明确BPPV的诊断带来了困难，尤其是与同为位置性眩晕的颈性眩晕的鉴别诊断存在着较大的困难。本课题组研究发现，其原因可能在于以下两点：（1）颈性眩晕的眩晕发作特点是，与头颈部位置活动相关的阵发性眩晕，低头或仰头、起卧床、转头时诱发眩晕，其眩晕发作时间在持续约数秒至数天之间，卧床不动时不头晕，眩晕发作时卧床休息可缓解。颈性眩晕患者可伴有耳鸣，可有眼震出现。BPPV的眩晕发作特点是，与头颈部位活动相关的阵发性眩晕，发作时间约数秒至数十秒，常伴有特定的眼震，眼震有潜伏期与疲劳性，多不伴有耳鸣。二者的最终原理均是前庭神经系统受刺激导致眩晕［1,11］，可表现为位置性眩晕，均可有眼震、耳鸣，眩晕发作特点相似度很高。（2）很多患者在患病过程中常常有焦虑情绪，导致对其自身眩晕发作特点及规律描述不清，症状及病史的可靠程度并不是很高［12］，而两种疾病治疗方法完全不同，如果误诊，导致临床治疗效果欠佳，甚至会加重患者痛苦。故而临床上如何区别二者，成为一直困扰许多临床医生的主要问题。

当前，在临床上对于疑似颈性眩晕的患者，常规做颈椎X线检查（正侧位、张口位、过伸过屈位）等影像学检查及功能性检查，然而本课题组在长期临床工作中发现，在此次发病时未表现出颈枕部压痛、颈肩部疼痛等颈椎病症状的BPPV患者中，既往有颈椎病病史的患者亦为数不少，故仅仅通过影像学及功能性检查也不容易鉴别，需要结合症状、病史及查体体征综合判断。

笔者查询了近年来的相关文献，没有发现关于颈性眩晕与BPPV鉴别诊断方面的客观体征检查手段，眩晕引颈试验填补了这一不足之处。

眩晕引颈试验相当于在颈椎椎体固定的基础上行短暂的垂直颈椎牵引。首先，颈椎椎体暂时固定，处于正常的生理曲度，保持了椎体的稳定性，减少因颈椎活动而引起交感神经的刺激及压迫，缓解了椎动脉痉挛和供血不足，临床症状得以改善；其次颈椎牵引可以适当拉伸头上斜肌、头后大直肌和半棘肌等颈后肌而解除其痉挛、拉大横突间距，改善椎动脉血液循环，同时可以舒展椎间韧带及关节囊，并且能使错位的小关节和钩椎关节自行归位，从而达到调整和恢复颈椎生物力学平衡，使眩晕发作减轻甚至不发作，从而出现眩晕引颈试验阳性。如患者是BPPV，那么在做眩晕引颈试验时，患者的体位仍在变化，其半规管内的淋巴液也在随着患者体位变换而持续刺激半规管壶腹嵴，患者的眩晕发作并不减轻，表现为眩晕引颈试验阴性。故而眩晕引颈试验可以用于鉴别同属位置性眩晕的颈性眩晕与BPPV。

眩晕引颈试验作为颈性眩晕特有的客观体征，操作简单方便，准确有效，笔者设想将自研眩晕引颈试验作为眩晕病患者的常规体格检查而广泛运用于眩晕病的鉴别诊断中，眩晕引颈试验为颈性眩晕与其他和颈部活动和头位改变相关的眩晕的鉴别诊断，如与BPPV的鉴别诊断提供了一种值得临床推广的方法，有助于提高颈性眩晕的正确诊断率及治疗成功率。