330 例口腔颌面部恶性肿瘤的回顾性分析

黄丽萍 徐璇丽 涂文勇

口腔颌面部恶性肿瘤约占全身恶性肿瘤的3%～5%，是一组在解剖结构和分子水平存在异质性的一组疾病[1-4]，治疗比较复杂。病灶的部位、累及范围及病理等对治疗的选择有指导作用。手术、放疗和化疗等多学科综合治疗提高了患者生存率。本文分析我科2013～2015 年治疗的330 例上海口腔颌面恶性肿瘤病例的临床资料，探讨口腔颌面恶性肿瘤的治疗疗效及影响预后的相关因素。

资料与方法

1 临床资料

我科2013 年1 月～2015 年6 月收治上海口腔、口咽、涎腺及颌骨恶性肿瘤患者330 例，男性190例，女性 140 例，男女比例 1.36:1，年龄 7～86 岁，平均（57.6±13.5）岁。原发灶部位：舌 78 例，牙龈 44例，颊 37 例，硬腭 23 例，口底 13 例，唇 7 例，口咽34 例，腮腺57 例，颌下腺9 例，舌下腺6例，颌骨22例。病理：鳞癌209 例，腺样囊性癌29 例，恶性多形性腺瘤17 例，黏液表皮样癌16 例，腺泡细胞癌14例，淋巴上皮癌10 例，其它35 例。330例患者初治265 例，复发 65 例。根据 UICC 第七版 TNM 分期标准[5]进行分期：I 期 10 例，II 期 73 例，III 期 85 例，IV期162 例。330 例患者的一般情况，见表1。

表1 330 例患者的一般情况（例，%）

2 治疗方法

手术联合放疗患者310 例，单纯放疗20 例（其中姑息放疗10 例）。133 例联合化疗。全组330 例均行放射治疗，适形放疗294 例，调强放疗36 例，常规分割，放疗总剂量60～76Gy。

3 随访

放射治疗起始日为随访开始时间，截止2020年6 月，随访方式为门诊数据库、电话随访以及上海市疾病预防控制中心核对查找相关资料，要求至少随访5 年时间，随访小于5 年者标记为失访，以此计算失访率。

4 统计学处理

用Stata 12.0 统计软件进行分析，Kaplan-Meier法计算累计生存率，见图1，Log Rank 检验进行单因素分析，采用Cox 回归模型多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 随访结果

330 例患者中位随访时间 67.3 月（4.0～91.0 月），死亡144 例，未死亡患者中随访时间小于5 年者有11 例，失访率为3.3%（11/330）。随访中出现疾病进展者有132 例，其中原发灶局部复发61 例，颈淋巴结转移19 例，既有局部复发又有颈淋巴结转移者12 例，远处转移 40 例（肺 23 例，肝 3 例，骨 3 例，其他11 例）。疾病进展患者中，2 例在放疗过程中出现疾病进展，放疗结束后1 年内进展79 例，放疗结束后2～3 年内出现进展39 例，放疗结束后4～5 年内进展12 例。随访中发现第二原发肿瘤14 例，其中食道癌5 例，肺癌4 例，其他5 例。死亡患者中，治疗结束后 1 年内死亡 48 例，2～3 年内死亡 64 例，4～5 年内死亡22 例，其余10 例于放疗5 年后死亡。330 例患者的 1 年、3 年、5 年总生存率分别为88.4%、66.4%、59.9%。

2 预后因素分析，见表2

2.1 性别、年龄

男性患者1 年、3 年、5 年生存率分别为87.3%、61.6%、56.2%，略低于女性患者的89.3%、72.9%、64.8%，差异无统计学意义（P＞0.05）。年龄大的患者（≥60 岁）的生存率低于年龄小的患者（＜60 岁），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 原发部位

水资源论证 水资源论证是指依据江河流域或者区域综合规划以及水资源专项规划，对新建、改建、扩建的建设项目的取水、用水、退水的合理性以及对水环境和他人合法权益的影响进行综合分析论证的专业活动。我国为促进水资源的优化配置和可持续利用，保障建设项目的合理用水要求，根据《取水许可制度实施办法》和《水利产业政策》，制定了相应的水资源论证法规。

本组患者中涎腺肿瘤的1 年、3 年、5 年生存率分别为94.4%、86.1%、83.2%，明显优于非涎腺肿瘤，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 分期及复发情况

早期（I/II 期）患者的生存率明显优于晚期（III/IV 期）患者，并且初治患者的预后要优于复发再治的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 病理

121 例非鳞癌患者的 1 年、3 年、5 年生存率为95.0%、80.6%、74.5%，要优于鳞癌患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 切缘阳性

切缘阳性的患者有 26 例，1 年、3 年、5 年生存率分别为76.9%、57.7%、50.0%，而切缘阴性的患者的 1 年、3 年、5 年生存率为 89.4%、66.8%、60.4%，但切缘阳性组与切缘阴性组生存率无统计学差异（P＞0.05）。

2.6 淋巴结转移及包膜外侵犯

2.7 侵犯血管、神经

53 例存在血管或神经侵犯的患者的1 年、3 年、5 年生存率分别为83.0%、66.0%、58.0%，和330 例患者的总体生存率数据相仿，亦无统计学差异（P＞0.05）。

表2 预后因素与生存率（例，%）

2.8 多因素分析

对年龄、分期、部位、病理、淋巴结转移情况等进行Cox 回归多因素分析，结果显示年龄、分期及是否复发为影响口腔颌面部恶性肿瘤预后的独立因素，见表3。

表3 影响预后的多因素分析

图1 Kaplan-Meier 生存曲线：（A）总生存曲线；（B）不同年龄组的生存曲线；（C）不同分期的生存曲线；（D）初治组与复发组的生存曲线

讨论

口腔颌面部肿瘤是头颈部常见的恶性肿瘤，以手术为主的综合治疗模式是目前的标准治疗方法，5 年的生存率为64%，晚期患者的5 年生存率不足30%[1-4]。本组患者以晚期患者为主（III/IV 期74.8%）且存在姑息治疗患者，总的1 年、3 年、5 年生存率分别为88.4%、66.4%、59.9%。

本组患者随访中出现疾病进展132 例（40.0%），其中原发灶局部复发及颈部淋巴结转移者92 例，局部及区域复发率为27.9%（92/330），远处转移率12.1%（40/330）。因此，局部及区域进展是治疗失败的主要原因。

其次，本研究发现疾病复发进展时间主要集中在放疗结束后的1 年内，占疾病进展总人数的59.8%（79/132）；随着生存时间延长，进展病例数逐渐减少，2～3 年内进展人数 29.6%（39/132），3 年内总出现疾病进展者89.4%（118/132）。因此，口腔颌面肿瘤治疗后3 年内随访十分重要。本研究中仅纳入了在我科诊治的上海病例，目的是为了降低失访率和提高随访数据的准确性。通过与上海市疾控中心的肿瘤患者数据库比对，可以进一步核实患者的死亡时间、多原发肿瘤的确诊情况等资料，使得我们的随访结果更为可靠。复发患者积极治疗，仍然可能有较好的预后。在本研究330 例患者中有65例复发患者，其中不乏因多次复发已行数次手术患者，其5 年生存率为41.3%。

本研究发现患者年龄、分期、复发与否、原发部位、病理、淋巴结转移情况对预后有显著的影响，Cox 多因素分析显示年龄、分期、复发是预后的独立因素（表 3）。从图 1A、B、C、D 三张生存曲线图中也可直观地看出，年龄大、分期晚或者复发的患者生存更差。中国版NCCN 头颈部临床实践指南（2020 版）[6]中指出：结外扩展、切缘阳性、切缘紧密、原发肿瘤为 pT3 或 pT4、淋巴结为 pN2 或 pN3，IV 区或 V 区淋巴结转移、神经周围浸润、血管浸润、淋巴管浸润为不良预后因素。

本研究支持肿瘤分期对患者的预后有重要的影响，其相对危险度为2.14。虽然口腔颌面部肿瘤容易早期发现，但临床上不乏见到许多晚期患者。早期发现、早期诊断、早期治疗对口腔颌面部肿瘤的诊治同样重要[7，8]。颈部淋巴结转移是影响预后的重要因素[3，9-11]，本研究中无淋巴结转移的患者的5年生存率为71.25%，有淋巴结转移的患者5 年生存率为50.24%，如果是存在2 个以上淋巴结转移生存率降为41.90%，包膜外侵犯的患者生存率进一步降低为40.21%。在第八版头颈肿瘤TNM 分期中，淋巴结是否存在包膜外侵犯也被加入分期之中，可见其重要性。本研究中淋巴结包膜外侵犯的患者有更差的生存，但多因素分析中包膜外侵犯没能成为独立的预后因素，考虑一是与包膜外侵犯的病例数较少有关，二是临床上对于存在包膜外侵犯的患者通常给予更高强度的治疗，亦对生存有所影响。

切缘阳性的患者1 年、3 年、5 年生存率分别为76.9%、57.7%、50.0%，低于切缘阴性的患者1 年、3年、5 年生存率（分别为 89.4%、66.8%、60.4%），但P=0.08 无统计学差异，切缘阳性的病例数较少，仅26 例是可能的原因。

年龄是否为预后的相关因素，各文献报道不一[4，12，13]。本研究显示，年龄＜60 岁或≥60 岁的患者有着相似的1 年生存率，而3 年、5 年生存率出现明显的差别；年龄大的患者通常对治疗的耐受性稍差，伴有较多慢性疾病，随着年龄的增加非肿瘤原因的死亡风险亦随之增加。

肿瘤部位与预后相关，在口腔颌面部肿瘤中，唇癌的预后相对最好，5 年生存率89.5%，而下咽癌相对最差，5 年生存率仅31.9%[4]。本院收治的口腔颌面部肿瘤以口腔癌为主，其他部位的肿瘤相对较少，存在病种的选择偏倚从而没能在多因素分析中显示出统计学差异。

总之，口腔颌面部恶性肿瘤应早期诊治，原发部位、分期、病理、淋巴结转移情况为影响预后的因素。随访、积极治疗复发、选择个体化的治疗方案有助于提高生存率。