伴有嗅觉障碍鼻- 鼻窦炎鼻息肉患者鼻内镜手术前后嗅觉功能的变化*

韦文 王挥戈

慢性鼻-鼻窦炎在耳鼻咽喉科常见，依据是否伴发有鼻息肉可分为慢性鼻-鼻窦炎伴有鼻息肉型与慢性鼻-鼻窦炎不伴有鼻息肉型[1]。慢性鼻-鼻窦炎主要症状有鼻塞、头晕、脓性分泌物，可同时伴发有头痛、嗅觉减退等次级临床表现[2]。鼻腔黏膜的水肿、鼻息肉的存在使得鼻腔堵塞，而嗅觉的存在依赖于鼻腔的通畅性，尤其是嗅区鼻腔的通畅，因此对于慢性鼻-鼻窦炎伴发有鼻息肉的患者，嗅觉减退、丧失是非常普遍的，在部分患者，嗅觉减退甚至丧失表现为主要症状[3，4]。目前针对慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的主要治疗手段有药物治疗和手术治疗。药物治疗方法对慢性鼻-鼻窦炎的疗效显著，但对伴鼻息肉患者的疗效不太明显，鼻内镜手术通过鼻内镜解除鼻腔内堵塞，使外界环境充分与嗅区神经元接触，从而恢复患者的嗅觉功能，其对于嗅觉恢复具有十分重要的作用[5]。本研究观察鼻内镜手术治疗前后患者嗅觉的变化情况，以此为鼻内镜治疗慢性鼻-鼻窦炎伴发鼻息肉提供相应的临床依据。

资料与方法

1 临床资料

1.1 一般资料

根据下述纳入与排除标准选取我院2018 年1月～2019 年1 月收治的慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者，共计纳入120 例患者。这些患者的年龄范围为21～55 岁，平均（43.8±3.2）岁；男性 72 例，女性 48 例。在这些患者中，单侧病例为65 例，双侧病例为55 例，共计175 侧。

1.2 纳入标准与排除标准

本次研究所选取的患者均需要符合以下标准方可入选：①所有入选患者均符合2012 年中医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组制订的慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南中的慢性鼻-鼻窦炎伴息肉的诊断标准[6]；②选取患者均为首次就诊，此前未进行过鼻窦手术；③所有的患者在入院时均行T&T 标准嗅觉测试分数在1 分以上，即所有患者均有不同程度的嗅觉障碍；④21～55 岁者；⑤病程2～30 年者；⑥患者的病历资料、手术资料保存完整者。

本次研究所选取的患者有符合以下标准任意一项者即排除在外：①患有鼻腔鼻窦急性炎症及肿瘤；②患有颅内肿瘤者；③有鼻内镜手术治疗相关禁忌证者；④智力低下，不能配合完成各项评分者；⑤糖尿病、神经系统退行性病变等可能引起嗅觉减退的全身疾病；⑥不符合上述纳入标准者。

2 方法

术前准备：所有患者术前准备参考中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018 年版）[7]，在确诊并选择手术治疗后，应在术前口服一周的广谱抗生素（首选二代青霉素），在患者行鼻内镜检查时发现患者有鼻息肉及鼻腔黏膜水肿者可予以一定剂量的糖皮质激素的鼻喷剂或滴液以消除黏膜水肿；所有患者排除手术禁忌证后行鼻内镜手术治疗。

手术方法如下：所有患者常规全麻后采用Messerklinger 术式对息肉进行切除，开放所有病变鼻窦及气房；术中若发现患者有严重鼻中隔偏曲而影响气道通畅者则予以鼻中隔矫正术，将鼻道、鼻窦内的息肉清除后，确保患者各个窦口引流通畅。在术中若发现患者中鼻甲息肉样组织，则采用切割器将息肉样中鼻甲进行切除；在术中若发现患者为单纯中甲鼻反向弯曲，则在术后采用长组织钳将弯曲的中鼻甲位置进行矫正；在术中若发现患者上颌窦的窦口周围有息肉样组织，则采用切割器切除病变黏膜组织并清除息肉；若患者的息肉位于嗅裂位置，则在切除息肉时在尽量切除息肉的基础上避免嗅裂部位的黏膜撕拉、撕裂，从而损伤嗅裂。

术后治疗：参考中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018 年版）[7]，患者于术后应用布地奈德喷剂喷鼻（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20030987），1 喷/次，2 次/天，共 7 天；出院后继续使用布地奈德喷剂喷鼻，改为1 次/天，同时应用鼻渊通窍颗粒（山东新时代药业有限公司，国药准字Z20030071）进行治疗，开水冲服，1 袋/次，3 次/天，服药 6 个月。

3 评价方法

于术后1、3、6 个月对患者进行门诊随访，同时进行术后的视觉模拟量表VAS 评分、嗅觉的T&T测试。比较患者术前、术后1、3、6 个月的视觉模拟量表VAS 评分、嗅觉的T&T 测试结果的动态变化。

3.1 嗅觉的视觉模拟量表VAS 评分

采用VAS 对患者疼痛程度进行评价，即在纸上划一条线段，起点记为0、终点记为10，0 表示患者与正常人相同而没有任何嗅觉障碍，10 则为患者嗅觉完全丧失，受试者按照自己的嗅觉敏感程度对于不同部位作出标记；其后将线段等分为十等份，每一份计为 1 分，1～3 分为轻度嗅觉障碍，4～6 分为中度嗅觉障碍，7～10 分为重度嗅觉障碍。对患者的嗅觉改善程度进行评价，其标准如下：与前次相比VAS 评分降低3 分（不含3 分）表示嗅觉障碍明显改善；与前次相比VAS 评分降低1～3 分（含1 分与3 分）表示嗅觉障碍有所改善；前次相比VAS 评分降低在1 分（不含1 分）之内者表示嗅觉障碍无改善。明显改善和有所改善视为改善。

3.2 T&T 标准嗅觉测试

①测试条件如下：嗅觉测试场所应选择在通风、干燥的室内进行；一名检查者对应一名被测试人员；检查前测试人员应与被测试人员进行测试内容、方法的沟通，取得被测试人员的同意、配合；被测试人员在测试前2 小时内应禁食、禁烟，8 小时内未使用任何鼻腔内药物。②测试方法：被测试人员双侧鼻腔均应接受测试，以患者自觉症状较轻者一侧开始；测试时被测试人员用一侧食指压住一侧鼻翼部将一侧鼻腔完全堵住，采用约1.5cm×0.7cm 大小的测试纸蘸取约1mm 的测试试剂，将测试纸置于患者一侧鼻孔前方约1cm 处，嘱患者深呼吸3～5次，感知有无异味，有异味为何种气味，若患者未嗅到任何异味则在前次测试基础上增加嗅素等级，直至患者闻到正确气味为止，记录使用嗅素的等级并对患者的嗅觉功能进行评分。五种试剂分别进行；最终将五种试剂的得分进行总和、平均，即为患者的T&T 标准嗅觉测试评分结果。

T&T 标准嗅觉测试方法分级标准：依据测试结果对患者嗅觉进行分级，1 级表示患者嗅觉正常，得分≤1 分；2 级表示患者嗅觉轻度障碍，得分在1.1～2.5 之间（含 1.1 分与 2.5 分）；3 级表示患者嗅觉中度障碍，得分在 2.6～4.0 之间（含 2.6 分与 4.0 分）；4级表示患者嗅觉重度障碍，得分在4.1～5.5 之间（含4.1 分与5.5 分）；5 级表示患者的嗅觉完全丧失，得分＞5.5 分。嗅觉改善的评价标准为嗅觉障碍程度减轻1 级则视为改善，无减轻或加重视为无改善。

4 统计学方法

本次研究所有数据，均采用SPSS 19.0 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，不同时间点的比较采用重复测量设计的方差分析。检验标准a=0.05，当P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

1 治疗前后不同时间点的嗅觉VAS 评分结果

本研究结果表明在术后1 个月，患者的VAS 评分与术前比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；在术后3 个月，患者的VAS 评分与术前、术后1 个月比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；在术后 6 个月，患者的VAS 评分与术前、术后1 个月比较差异具有统计学意义（P＜0.05），与3 个月时相比差异无显著性统计学意义（P＞0.05），见表1。与术前相比，术后有69.17%的患者嗅觉发生改善，见表2。

术前与术后1、3、6 个月的视觉模拟量表VAS评分见表1。

表 1 治疗前后不同时间点的嗅觉 VAS 评分结果（分，）

表 1 治疗前后不同时间点的嗅觉 VAS 评分结果（分，）

注：*表示与术前相比具有统计学差异，#表示与术后1 个月相比差异具有统计学意义。

病例数 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月120 8.5±2 4.0±1.5* 2.0±0.5*# 1.5±0.5*#

术前与术后的视觉模拟量表VAS 评分改善情况见表2。

表2 术前与术后的视觉模拟量表VAS 评分改善情况

注：术前轻度障碍，术后正常为改善，术后轻度障碍为无变化，术后重度障碍为加重。

由表1 可见，手术治疗后术前嗅觉轻度障碍的患者有13 例嗅觉改善，改善率为52%，有3 例患者嗅觉障碍加重，发生率为12%；术前噢觉中度障碍的患者有10 例嗅觉改善，改善率约为71.43%，有2例嗅觉障碍加重，发生率为14.29%；术前嗅觉重度障碍的患者有60 例嗅觉改善，改善率约为74.07%，无患者嗅觉障碍加重。

2 治疗前后不同时间点的T&T 标准嗅觉测试结果

本研究结果表明在术后1 个月，患者的T&T 测试评分与术前比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；在术后3 个月，患者的T&T 测试评分与术前、术后1 个月比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；在术后6个月，患者的T&T 测试评分与术前、术后1 个月比较差异具有统计学意义（P＜0.05），与3 个月时相比差异无显著性统计学意义（P＞0.05），见表3。与术前相比，术后有76.67%的患者嗅觉发生改善，见表3。

术前与术后1、3、6 个月的T&T 测试评分见表3。

表 3 治疗前后不同时间点的 T&T 测试评分结果（分，）

表 3 治疗前后不同时间点的 T&T 测试评分结果（分，）

注：*表示与术前相比具有统计学差异，#表示与术后1 个月相比具有统计学差异。

病例数 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月120 6.3±2.2 4.0±1.9* 2.1±1.1*# 2.0±0.8*#

术前与术后的T&T 测试评分改善情况见表3。

表3 术前与术后的T&T 测试评分改善情况表

讨论

慢性鼻窦炎嗅觉障碍主要指鼻部炎症导致的嗅觉障碍，是临床中嗅觉障碍的主要病因之一。造成慢性鼻窦炎患者嗅觉障碍的原因有阻塞性、神经性及其它原因。阻塞性原因包括鼻腔息肉、黏膜水肿及鼻腔粘连，神经性原因与感染、化学毒物等引起嗅上皮及神经损伤有关，其它影响因素包括年龄、吸烟史、哮喘、嗜酸性粒细胞增多及手术时间[7，8]。其中阻塞性的原因最为常见，由于长期慢性炎症的存在、刺激使得患者鼻腔黏膜水肿并伴发鼻息肉。鼻腔黏膜的水肿、鼻息肉的存在使得鼻腔堵塞，而嗅觉的存在依赖于鼻腔的通畅性，尤其是嗅区鼻腔的通畅，因此对于慢性鼻-鼻窦炎伴发有鼻息肉的患者，嗅觉减退、丧失是非常普遍的。人体嗅觉是一种复杂的生理与心理反应，是人体捕获外界环境信息的重要渠道之一，嗅觉减退、丧失会严重影响个体的生活质量，因此慢性鼻-鼻窦炎伴发有鼻息肉的患者嗅觉功能的恢复越来越受到临床医生的重视[9]。但长期以来，慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者术后究竟有多少患者嗅觉功能能得到改善，却没有确切的临床观察数据。本研究专门针对这一问题进行临床观察以期更详实全面地评价内镜手术的临床疗效。

目前针对慢性鼻-鼻窦炎的治疗手段有药物、手术以及中药进行治疗。药物治疗方法对单个鼻窦炎、轻度慢性鼻-鼻窦炎的疗效显著，但对多个鼻窦炎或全组鼻窦炎及伴鼻息肉患者的疗效不明显。因此，慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者常采用手术去除异常的解剖结构，重塑正常的解剖通路[10]。传统的手术治疗慢性鼻-鼻窦炎重点是清除患者的鼻窦病变黏膜，以为创造黏膜炎症的良性转归符合其生理需求的治疗环境，但存在较高不可控的特点，而目前的鼻内镜微创手术成功替代了传统的上颌窦根治术和刮筛术等，通过在鼻内镜的直视下尽可能的在保留患者鼻腔鼻窦结构和功能基础上对病变进行清除，以实现鼻腔鼻窦通气引流功能的改善和重建[11-13]。

王士美等[14]研究结果表明120 例慢性鼻-鼻窦炎及鼻息肉伴嗅觉障碍者行鼻内镜下手术，术后嗅觉不同程度改善占91.67%，嗅觉不变者占6.67%，另有1.67%发生嗅觉减退，说明该术式可解决鼻腔内通气障碍及黏膜炎性反应，极大程度的恢复嗅上皮功能。本研究在嗅觉评分和嗅觉改善率上与上述研究结果一致，证实了鼻内镜微创手术对慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者嗅觉功能恢复的有效性。在本次研究中，我们选取了我院2018 年1 月～2019 年1 月收治的慢性鼻-鼻窦炎患者，所有患者均并发有鼻息肉，所有的患者在入院时均行T&T 标准嗅觉测试分数在1 分以上，即所有患者均有不同程度的嗅觉障碍，术前对患者行嗅觉的T&T 标准测试发现，这120 例患者的平均评分为（6.3±2.2）分，而在术后一个月患者的T&T 标准测试得分为（4.0±1.9）分，与术前相比存在着统计学差异，我们进一步追踪患者的嗅觉恢复情况发现，患者在术后3 个月、6 个月时的 T&T 标准测试得分分别为（2.1±1.1）分、（2.0±0.8）分，与术前、术后一个月相比存在统计学差异。我们还对T&T 标准嗅觉测试改善率进行了统计，结果发现与术前相比，术后1 个月有77.67%的患者嗅觉发生改善，在术后3 个月有84.67%的患者嗅觉改善，在术后6 个月有85.83%的患者嗅觉发生改善。上述结果表明，在慢性鼻-鼻窦炎伴息肉的患者，引起嗅觉障碍的原因主要是气道堵塞而引起的阻塞性嗅觉障碍，采用鼻内镜手术将息肉与病变区黏膜进行切除以后，患者的嗅觉改善迅速，但慢性鼻-鼻窦炎引起的黏膜水肿、慢性炎症的存在也起着一定的作用，因此在术后3 个月、6 个月患者的嗅觉障碍情况均较术后1 个月有所改善。与T&T 标准嗅觉测试评价相似，我们在术前、术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月对患者进行了嗅觉的视觉模拟量表VAS 评分，结果发现：在术前120 例患者的VAS 评分为（8.5±2）分，而经过鼻内镜手术治疗术后1 个月患者的VAS 得分为（4.0±1.5）分，与术前相比存在统计学差异，我们进一步追踪发现患者术后3 个月、6 个月的 VAS 评分分别为（2.0±0.5）分、（1.5±0.5）分，这两个时间点的评分与术前、术后一个月相比均存在统计学差异；而通过VAS 评分发现，与术前相比，术后1 个月有77.5%的患者嗅觉改善，在术后3 个月有82.5%的患者嗅觉改善，在术后6 个月有85.83%的患者嗅觉改善。上述结果基本与T&T 标准嗅觉测试评分相似。但是术后6 个月的T&T 标准嗅觉测试评分、VAS 评分却与术后3 个月的T&T 标准嗅觉测试评分、VAS 评分差异不大。

综上所述，慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者接受鼻内镜手术之后，嗅觉功能总体改善效果明显，将有效的改善患者生活质量。